新冠肺炎疫情防控承诺书（精选文档）
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下面是小编为大家整理的新冠肺炎疫情防控承诺书（精选文档）,供大家参考。
新冠肺炎疫情防控承诺书 姓
名：
性
别：
工作单位：
联系电话：
因新冠肺炎疫情防控需要，请如实提供本人的近期活动情况，主动配合完成流行病学史的筛查。
1.你在疫情防控期间是否有以下症状：
有
发热
咳嗽
乏力
腹泻/呕吐
无
2.流行病学史：
（1）进点前 14 天内有病例报告社区或地区旅居史?
是（
）否（
）
（2）进点前 14 天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史?
是（
）否（
）
（3）进点前 14 天内曾接触有病例报告社区或地区的发热或有呼吸道症状的患者?
是（
）否（
）
（4）进点前 14 天内曾有高风险国家（外籍）人员接触史? 是（
）否（
）
（5）近 14 天内您的家庭或办公室等小范围内是否出现2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）?
是（
）否（
）
（6）您 14 天内从哪个地区来本市? 一直在本市 国内：
省
市
区 境外：香港 澳门
台湾 其他
我承诺以上情况属实，并愿意为此承担相应法律责任！
本人确认签名：
日期：
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