医疗事故赔偿范本,菁华1篇
医疗事故赔偿范本1甲方:____________________(医疗机构)乙方:__________________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自下面是小编为大家整理的医疗事故赔偿范本,菁华1篇,供大家参考。
医疗事故赔偿范本1
甲方:____________________(医疗机构)
乙方:__________________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:____________________年龄:_______________性别:_______________籍贯:_______________住址:_______________
身份证号:_______________住院号:_______________
疾病诊断:_______________
治疗结果:_______________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_______________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:_______________元
2、误工费:_______________元
3、住院伙食补助费:_______________元
4、陪护费:_______________元
5、残疾生活补助费:_______________元
6、残疾用具费:_______________元
7、丧葬费:_______________元
8、被抚养人生活费:_______________元
9、交通费:_______________元
10、住宿费:_______________元
甲方 ___________
乙方 ___________
_____年_____ 月 __________日
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