医保管理考核标准实施效果评价3篇

医保管理考核标准实施效果评价3篇医保管理考核标准实施效果评价　　为了做好医院的医疗保险管理工作坚持以人为本的原则减轻医保患者的个人负担和降低医保病人自费比例在维护广大患者合法权益的基础上促使医院合下面是小编为大家整理的医保管理考核标准实施效果评价3篇,供大家参考。

篇一：医保管理考核标准实施效果评价

　　为了做好医院的医疗保险管理工作坚持以人为本的原则减轻医保患者的个人负担和降低医保病人自费比例在维护广大患者合法权益的基础上促使医院合理检查合理治疗合理用药合理收费以良好的社会声誉博得广大患者的信赖认真执行上级各有关主管部门的文件精神结合我院的实际使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者调动医院各科室主动管理的积极性较好的完成各项医保考核指标

　　市中医院基本医疗保险执行情况日常管理及考核细则

　　为了做好医院的医疗保险管理工作，坚持以人为本的原则，减轻医保患者的个人负担和降低医保病人自费比例，在维护广大患者合法权益的基础上，促使医院合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，以良好的社会声誉博得广大患者的信赖，认真执行上级各有关主管部门的文件精神，结合我院的实际，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者，调动医院各科室主动管理的积极性，较好的完成各项医保考核指标。特制定本制度，具体内容如下：一、严格执行主管部门颁布的有关文件，有章可循，有法可依，确保医保基金的合理使用，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者。把好入院出院审批关，出入院由专人负责，对住院的参保病人进行手册与本人的逐一核实，对特种检查、治疗、用药的审批，将审批与病历中有无记录相结合，病程中无记录的坚决不批；对每天出院的医保清单逐一对照审核；将合理收费列为审核重点。二、划分责任科室。即有医保患者入住的科室为责任科室。责任科室如发生不符合规定现象，费用由责任科室或责任人承担。三、严格执行医疗服务协议书及基本医疗保险住院病种定额结算标准，四、3对住院医保病人的病历，从规范书写到抗菌素的使用

　　以及辅助性用药的合理性和必要性进行检查，发现不合理用药，立即“叫停”。并在全面检查的基础上，制定检查重点，狠抓医保病人合理用药问题，杜绝超药品说明书及超医保报销范围用药。2、通过实时监控进行动态管理。建立了医疗费用网上实时查询系统，医疗保险处通过信息系统随时掌握每个科室的人均费用、药费比例、平均住院天数，进行实施监控。2005年8月份，医院平均住院天数为19天，比北京市三级综合医院17天高出两天。为此，那彦群院长、刘京山副院长及时召开有关处室会议进行研究讨论，将医保病人的平均住院天数指标定为16天，按

　　科室分摊指标，对未完成的科室进行考核。经过近四个月的努力，医保病人平均住院天数均控制在16天。3、通过总量控制防止药品滥用。有一段时间，医院个别药品用量较大，难以控制，针对这一现象，医院决定采取总量控制，即根据前两年的用药情况，将控制药品定出全年总量分摊每月使用。医疗保险处根据医保清单，对所有头孢类的抗菌素及用量较大的辅助性药品按科室使用情况进行统计，每月进行总结上报，为医院做好药品总量控制提供依据。2006年全院用药仍采取总量控制，如三代头孢不超过2005年用量，二代头孢不超过2004年用量，并把2005年10月1日新增医保范围的用药做为重点监控对象。总量控制对防止抗生素等药品的滥用发挥了重要的作用。通过医保处日常的强化管理，使医务人员在从事医疗活动中能够严格执行医保政策，提高了全体医务人员自我管理的能力。健全制度，使医务人员有章可循有法可依要做好医院的医疗保险管理工作，重在让临床医生有章可循，有法可依，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者。医院领导班子以及医疗保险处对每次市医保中心下发的文件及医保动态都认真进行学习，在院务会上进行传达，将文件下发到临床科室。并结合医院的实际，制定适合本院的医疗保险管理制度。例如：1、制定了《肾移植术后服用抗排异药管理办法》。加强了对肾移植术后服用抗排异药病人的管理，确保医保基金的合理使用。由于加强了管理，杜绝了不合理支出，医院肾移植术后服抗排异药病人的人均费用由2004年55310元，降到2005年31137元。2、制定了《医保病人手册查对制度》。根据《医保病人手册查对制度》，出入院管理科由专人负责，对住院的参保病人进行手册与本人的逐一核实。对出入院人员将信息登录错误，

　　造成的病人及医保基金损失的，从责任人奖金中扣除。3、重新修订了《北京大学首钢医院基本医疗保险执行情况日常管理及考核细则》。加大了考核力度，增加了内部拒付条款。如发生不符合规定现象，实行内部拒付，费用由责任人或责任科室承担。严把关口确保医保工作质量1、把好出院清单审批关。为了做好出院清单审批工作，医疗保险处严把三关,一是对特种检查、治疗、用药的审批，将审批与病历中有无记录相结合，对病程中无记录的坚决不批；二是对每天出院的医保清单逐一审核。对清单中的检查、治疗、用药与医嘱及病程对照审核；三是严把收费关，将合理收费列为审核重点。2005年对临床科室多记吸氧费、心电监护费以及电极片、输液贴等一些不合理收费，院内拒付3.2万元。2、把好新项目准入关。为了保障新开展的项目符合医保规定，医院制定了《北京大学首钢医院开展新业务准入办法》，规定凡在医院新开展的项目，必须经医政处、医保处、物价处确认；对新增加药品，由药剂科将药品说明书报送医疗保险处，确认药品通用名及商品名符合医保目录的方可维护在医保药品目录库中，且医疗保险处对该药的使用进行监控。近年来，在市、区各级领导的支持和帮助下，北京大学首钢医院医疗保险管理工作得到不断的强化和规范。参保人员年门诊就医人次增长了111.85％，年住院人次增长了121.6％。住院医保病人的药费比例由60%下降至44%，人均费用低于北京市三级医院平均水平。那彦群院长表示,做好基本医疗保险管理工作是创建人民满意医院，解决群众看病难、看病贵的重要工作。我们虽然取得了一定的成绩，但仍有很多问题有待我们持续改进。“天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物”。我们要以自强不息的精神，继续开拓进取，求真务实，把医疗保险管理工作做的更好。我们要以厚德载物的品格，心系百姓，大医精诚，为

　　患者提供更优质、更安全、更便捷的医疗服务，为创建人民满意医院，解决群众看病难、看病贵问题做出我们的贡献！(首钢医院)-----------------------------------------------------------------------------------------------------2005年，我院努力完善医疗保险管理制度，狠抓落实，工作取得显著成效。根据上级对医疗保险工作重点要求减轻医保患者个人负担和降低医保病人自费比例，我院加大了管理力度，通过规范自费药品、服务设施、诊疗项目的使用，完善出院病历审核流程，监控药费比例、次均费用，使医疗行为逐步规范，各项制度得到落实，医疗费用增长得到有效控制。面对2006年参保人群不断扩大的新形势，我院将努力提高服务意识，树立良好的医院形象，更好地服务参保患者。

　　----------------------------------------------------------------------------------------------------------现行医疗保险制度利弊探析【现行医疗保险制度利弊探析】添加日期：2006-1-15湖南省城镇职工基本医疗保险制度改革已于2000年4月开始实施。最近，该省城调队会同岳阳市城调队就实施情况进行的一项专题调查表明：医疗改革运行中新旧制度转换基本平稳。但由于医改处于起步阶段，距“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的改革目标还有一定差距，存在的问题亟待解决。一、公费医疗药品报销范围不够合理现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》（以下简称《报销范

　　围》）是医保用药报销的依据很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。1、个人自负比例较低的甲类药品范围较窄报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类，看门诊，甲类能报销70%，乙类要在扣除10%之后才能报销70%，实际上只能报销63%。列入《报销范围》的甲、乙类药共个品种，其中甲类药店436个，乙类药1006个，甲类药品比例仅占30%。如果把非常用药和滋补保健药剔除后，甲类药所占比例还不到25%。2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。3、《报销范围》中少数品种偏离实际。如：青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药，有的医生对此药还闻所未闻。相反，医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟，病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类，不利于医生因人施药，及时治疗。二、具体操作有诸多不便1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关，有的是同一部门几人分别审，有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的，还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查，每个病人结账最快的要40分种，复杂点的要半天时间。

　　3、对特殊病种病人的处理缺乏灵活性。一是要求申请者到医保中心见面；二是要求提供近期切片检查报告。第一点尚可理解。第二点对癌症恢复期病人来说，则很难做到。因为不可能为提供一个报告又去开一刀，所以有的患者只好作罢。4、对参加医保的病人硬性规定诊疗地点，不利于患者及时治疗。三、医疗单位工作难度加大医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件，对医疗单位(医院)来说，则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面，给医疗单位增加了一定的负担与难度。1、经济负担增加。以岳阳市一医院为例，该医院实行医保专门增设一个科室，新增5名工作人员，除新增人员经费外，每月还要增加与医保中心的电脑联网费近2000元，杂项费1000余元。2、工作量增加。实行医保后，从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时，还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1500多个品种或项目都需要不同人员掌握，最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工作量。3、扩大医保就诊网点难度较大。近3万元一台的刷卡机以及每月近千元的电脑联网费在很大程度上制约了就诊网点的铺开。四、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦1、医保机构下达的费用控制定额，医疗单位(医院)执行起来有难度。医保机构以收定支，对参保医院分别下达了床位周转率

　　和住院金额两个指标。为确保完成任务，医院将指标分解到各科室，但从执行情况看，难以达标。其原因主要是近几年住院的危重病人比例呈上升趋势，费用飚升，难以控制。仅以费用中等的乙肝治疗为例，如用效果比较好的干扰素，一个治疗周期就需4500元左右。仅以岳阳市一医院为例，60%的科室超定额。2、医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保中心结账，需扣10%的结算预留金，视该单位医保工作业绩好坏、年终评比结果再考虑返还。医院普遍认为，此种做法严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展，对此小医院反应最为强烈。3、医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够，一些患者对医保政策、医保用药不甚了解，加之对检查项目公费范围减小、自负金额增加的情况不清楚，医务人员的解释工作不到位，医护人员与患者之间的纠纷时有发生。五、一些费用收取欠科学1、住院“门槛费”的收取标准过高。岳阳市1999年城镇居民人均年收入为6400元，按此标准计算的住院“门槛费”最高应为640元。而现在该市市级医院住院“门槛费”最高的750元，最低的也要650元。近年来，除行政机关和少数事业单位略为加薪外，大多数单位收入减少，这实际增加了个人负担比例。2、退休人员和特殊病种中的癌症患者在治疗费用上负担较重。在医保之前，退休职工的医药费报95%，癌症病人全报。实行新政策后，经济负担增加。如岳阳市水运公司一姓方退休女职工，患糖尿病，有两个孩子下岗，老两口退休工资只有600多元，每月需从生活费中拿出100多元买药治病。六、参保单位对患者支持不够

　　部分单位职工还反映，一些单位认为参保了，就无承担解决职工其他问题的义务，参保单位把责任推到了医保部门。近年来不少单位经济效益较差，而医保在原来公费医疗的基础上自负比例又作了较大的提升(据测算，大约增加了25％左右)，收入减少和支出增加，使群众的经济和心理承受能力受到冲击。MKZIAVH3QA

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　　关于2005年度苏州市区定点医院考核情况的通报苏劳社医[2006]7号各定点医院：为全面了解医疗保险定点医院的工作情况，规范医疗、配药服务行为，维护参保职工的权益，2006年1月6日至2006年1月24日，市劳动和社会保障局会同市卫生局、食品药品监督管理局、物价局、监察局、市委老干部局等部门组成年度考核检查组，依据《苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法》，对市区定点医院进行了2005年度医疗保险工作考核检查。现将考核检查情况通报如下：一、年度考核基本情况2005年度应检查考核的定点医院为37家，其中苏州市立医院北区因连续两年被评为医疗保险先进定点单位，日常医疗保险管理规范，予以年度免检，实际考核36家。本年度考核采取日常检查与年终检查相结合，重点对医院的医疗保险管理制度

　　建设、医疗服务行为、医疗收费情况、参保人员满意度情况和药品自费率、住院药品占比、医保药品备药率等指标进行了综合检查和考核。2005年度市区参保人员共发生医疗费用105598万，门诊就诊总人次为566万，其中在医院门诊就诊人次为177万，占门诊人次的31.3%；住院总人数为41733人，医院门诊人次住院率2.4%、参保人员住院率为6.49%,比上年增长2%,住院药品占比为50.4%，比上年下降1%；医保药品备药率达到85%以上；参保人员就医自费率为9.7%，比上年下降3%。各定点医院的工作主要有以下几方面特点：（一）加强政策宣传，形成积极的宣传氛围医疗保险工作政策性强，涉及广大参保人员的切身利益，随着医疗保险政策的不断调整完善，保障水平不断提高，为使参保人员及时了解医保政策，医务人员更好地为参保人员服务，各医院采取触摸屏、公示栏、电子显示屏、局域网等多种形式主动宣传医保政策，形成了积极的医保政策宣传氛围，受到了医患双方的欢迎。（二）完善管理网络，建立长效管理机制建立完善医保管理制度是医保管理的重要保障。大部分医院都结合本院工作特点。针对医保管理中出现的问题，修改完善了内部医保管理制度。苏州市立医院在管办分离后，及时调整充实了医保领导小组及医保办成员，强化内部专业化管理。医保办积极与医院物价、药品、临床与医技科室管理人员沟通，对医保管理形成共识，并在此基础上细化医保管理考核办法，明确对各科室的医保考核目标，将医保管理贯穿于医院管理的全过程，形成了以医保办为核心的医保管理网络，调动了医院各科室主动管理的积极性，较好的完成了各项医保考核指标。（三）主动加强管理，提高医疗服务质量各定点医院将解决“看病难、看病贵”的问题，作为规范医疗服务行为的重点。苏州市立医院北区在连续两年被评为医保先进定点单位的基础上将规范医疗服务行为作为管理的重点，

　　医保工作常抓不懈，得到了广大参保职工的好评。苏州大学附属第一医院从合理用药着手，发挥医保网络实时监控的优势，每日对用药量排在前10名的药品和前10名的医生进行公示，对开具大处方的医师进行公开处罚，对不合理用药予以及时纠正，对有促销等违规行为的药品，一经发现停止采购。严格的管理，使药品比例比去年同期下降3.36%；药品自费率比去年同期下降6.97%。（四）规范医疗收费，减轻患者费用负担在《江苏省医疗医疗服务价格》公布以后，大部分医院都组织相关人员进行医疗收费培训，对本院的医疗收费项目和特殊医用材料进行认真的疏理。市立医院本部强化医疗收费的标准化管理，针对各科医疗工作的特点，制定了《医用耗材管理制度》，对耗材实行分类管理，明确了各科室可收费的耗材范围，实现了医保办对各科室收费的网上监控，有效的阻止了乱收费现象，控制了医疗费用的增长，减轻了参保人员的负担。二、存在主要问题（一）个别医院对医保工作不够重视。检查中发现个别医院由于收治的参保人员不多，对医保工作不重视，医保管理制度不落实，缺乏对工作人员的医保政策培训，工作人员对医保政策知之甚少，医保定点医院名不符实。（二）超范围使用医保药品，用药安全堪忧。一些与市级医院合作的二类以下医院，超范围使用医保药品，价格昂贵的限制药品使用不规范。住院药品占比达到65%以上，住院药品自费达到20%以上，药品自费率及人均医疗费用的增长速度大大高于同类医疗机构。有的医院医保办对昂贵药品的使用和高值特殊医用材料的使用缺乏监管，出现多例患者住院几天，无其它任何用药及治疗记录，出院当天配“日达仙16mg×18支”出院使用的现象；有的民营医院药品索证不全，对药物不良反应缺乏记录与管理，存在用药安全隐患。（三）医疗行为不规范，造成医保基金的浪费有的医院使用自费材料及药品未认真落实告知制度，参保

　　人员对此投诉较多。年终抽查参保职工门诊病历650份，其中医师诊查后未记录门诊病历的有363人，小病大治及大处方现象在个别医院还时有发生，个别医院大型设备的检查和生化检验项目的使用不够规范，有的医院所有住院病人血型测定均采用卡氏法，未按照因病施治、合理检查的治疗原则进行诊疗，过度消费造成了医保基金的流失。（四）未严格执行省医疗收费项目价格个别医院物价管理及收费人员未认真学习《省医疗收费项目价格》，医疗收费存在随意性，对部分明确收费标准的项目，仍存在分解收费，超标准收费和自立收费项目的情况，如输液病人另收材料费、手术病人收取麻醉中监测费后同时收取单项监测费用、手术病人另收换药费。三、考核处理意见（一）对下列定点医院予以通报表彰和奖励：苏州市立医院北区、苏州市立医院本部、苏州大学附属第一医院、苏州平江医院、苏州口腔医院、苏州老年病医院、苏州瑞兴医院、苏州高新区枫桥医院、苏州高新区安康医院。（二）以下定点医院年度考核得分低于80分，予以暂停收治住院参保病人，限期整改，如整改后验收不合格，将予以暂停定点资格：苏州沧浪医院、苏州同济医院、苏州相城医院。坚持以人为本，进一步完善社会医疗保险制度，规范医疗保险定点服务，减轻参保人员负担，保证医疗保险基金的安全运行，是医疗保险工作的重要内容，希望各定点医院“以病人为中心”，加强医疗保险管理，建立便捷、优质、规范的医疗服务模式，通过有序竞争，促进定点医院的健康发展。

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　　四是强化了医疗管理体系，医改发展更健康、更有序。初步建立了医疗机构分类定点制度，畅通了医保定点进出渠道，对医保定点准入与退出的审批实行“阳光操作”。完善了定点医、药机构年检考核办法把费用指标、行为指标、医疗服务指标和医保政策执行指标等有机结合起来实行综合考核。实行了医疗保险定点医师管理制度，明确了定点医师的医疗服务质量和医保费用管理要求；设立了医疗保险费用预警监测信息系统，严查欺诈、盗用医保基金的行为。强化了医疗机构内部管理，规范医疗行为

　　三是优化了费用结算体系，医改发展更高效更良好。经过多年的调整和完善，我市创造性地将“就诊人头”指标引入医疗费用结算，建立了平均费用机制和工作量考核机制，加强预算管理，初步形成了一种以“总额预算”为基础，以“就诊人头”为核心，以“就诊人次”、“就诊人头人次比”和“就诊人次住院率”为测量指标的工作量评价机制和平均费用评价机制，实行了“总额预算、弹性决算，部分疾病按病种付费”的复合式医疗费用结算办法，初步实现了对医疗费用的“科学控制”与“合理补偿”。

　　-----------------------------------------------------------------------------------------------------2004年度全市医保定点医疗机构综合考核评比结果日前揭晓，首都医科大学宣武医院、解放军第309医院、北京航天总医院、大兴区人民医院等11家医保定点医疗机构荣获一等奖，北京大学首钢医院等152家定点医院分别获得二等奖、三等奖和四等

　　奖。另外，给予全面完成补充协议中费用考核指标的首都医科大学同仁医院等5家A类医院“特别嘉奖”，给予在医保管理工作中采取行之有效的具体措施和管理办法，提升医保管理水平的北京朝阳医院“医疗保险突出进步奖”。这是市、区、县医疗保险管理部门从日常考核、费用管理、联审互查及综合管理四个方面对全市定点医院进行了综合考核评比后，北京市劳动和社会保障局、市财政局对上述获奖的共168家定点医院进行的表彰和奖励。据市医保中心主任贾方红介绍，市医疗保险管理部门在对定点医疗机构管理上，不断完善分级分类管理办法，经严格考核，去年有5家定点医院进入医保A类医院行列，从而使全市A类医院达到11家，较好地调动了定点医疗机构自我约束、自我管理的积极性，形成了争创A类的良好竞争态势。去年共新认定医疗保险定点医疗机构143家，并加大了对定点医疗机构违规行为的处罚力度，对10家违反医疗保险规定的定点医疗机构分别给予取消定点医疗机构资格、终止服务协议、黄牌警示、全市通报批评等处理。2004年各定点医疗机构医疗保险费用意识进一步增强，全年医疗保险参保人员住院次均费用增长率为6.64%，比2003年下降了10个百分点，是医疗保险改革四年来的最低水平。全市医疗保险参保人员自费比例为7.33%，实现了年初将自费比例控制在8%以内的目标，进一步减轻了参保人员的负担。市劳动和社会保障局副局长王德修在2004年全市医疗保险工作总结会上指出，今年市医疗保险管理部门还将继续强化医疗保险费用管理，加快多元化付费方式改革，进一步简化审核结算流程。根据劳动保障部的要求，今年还要出台新的北京市医疗保险药品目录和社区药品报销范围，切实减轻参保人员的医疗费用负担。继续创新管理理念，努力构建动态管理的长效

　　机制，认真总结定点医疗机构分级分类管理办法，优化、细化各项考核指标，强化能进能出、动态管理的机制，形成A类定点医疗机构有压力，B类定点医疗机构有动力，争创A类的良好竞争态势，全面提升定点医疗机构医疗保险管理水平，为参保人员提供优质的服务。

　　------------------------------------------------------------------------------------------------------------关于2005年度苏州市区定点医院考核情况的通报苏劳社医[2006]7号各定点医院：为全面了解医疗保险定点医院的工作情况，规范医疗、配药服务行为，维护参保职工的权益，2006年1月6日至2006年1月24日，市劳动和社会保障局会同市卫生局、食品药品监督管理局、物价局、监察局、市委老干部局等部门组成年度考核检查组，依据《苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法》，对市区定点医院进行了2005年度医疗保险工作考核检查。现将考核检查情况通报如下：一、年度考核基本情况2005年度应检查考核的定点医院为37家，其中苏州市立医院北区因连续两年被评为医疗保险先进定点单位，日常医疗保险管理规范，予以年度免检，实际考核36家。本年度考核采取日常检查与年终检查相结合，重点对医院的医疗保险管理制度建设、医疗服务行为、医疗收费情况、参保人员满意度情况

　　和药品自费率、住院药品占比、医保药品备药率等指标进行了综合检查和考核。2005年度市区参保人员共发生医疗费用105598万，门诊就诊总人次为566万，其中在医院门诊就诊人次为177万，占门诊人次的31.3%；住院总人数为41733人，医院门诊人次住院率2.4%、参保人员住院率为6.49%,比上年增长2%,住院药品占比为50.4%，比上年下降1%；医保药品备药率达到85%以上；参保人员就医自费率为9.7%，比上年下降3%。各定点医院的工作主要有以下几方面特点：（一）加强政策宣传，形成积极的宣传氛围医疗保险工作政策性强，涉及广大参保人员的切身利益，随着医疗保险政策的不断调整完善，保障水平不断提高，为使参保人员及时了解医保政策，医务人员更好地为参保人员服务，各医院采取触摸屏、公示栏、电子显示屏、局域网等多种形式主动宣传医保政策，形成了积极的医保政策宣传氛围，受到了医患双方的欢迎。（二）完善管理网络，建立长效管理机制建立完善医保管理制度是医保管理的重要保障。大部分医院都结合本院工作特点。针对医保管理中出现的问题，修改完善了内部医保管理制度。苏州市立医院在管办分离后，及时调整充实了医保领导小组及医保办成员，强化内部专业化管理。医保办积极与医院物价、药品、临床与医技科室管理人员沟通，对医保管理形成共识，并在此基础上细化医保管理考核办法，明确对各科室的医保考核目标，将医保管理贯穿于医院管理的全过程，形成了以医保办为核心的医保管理网络，调动了医院各科室主动管理的积极性，较好的完成了各项医保考核指标。（三）主动加强管理，提高医疗服务质量各定点医院将解决“看病难、看病贵”的问题，作为规范医疗服务行为的重点。苏州市立医院北区在连续两年被评为医保先进定点单位的基础上将规范医疗服务行为作为管理的重点，

　　医保工作常抓不懈，得到了广大参保职工的好评。苏州大学附属第一医院从合理用药着手，发挥医保网络实时监控的优势，每日对用药量排在前10名的药品和前10名的医生进行公示，对开具大处方的医师进行公开处罚，对不合理用药予以及时纠正，对有促销等违规行为的药品，一经发现停止采购。严格的管理，使药品比例比去年同期下降3.36%；药品自费率比去年同期下降6.97%。（四）规范医疗收费，减轻患者费用负担在《江苏省医疗医疗服务价格》公布以后，大部分医院都组织相关人员进行医疗收费培训，对本院的医疗收费项目和特殊医用材料进行认真的疏理。市立医院本部强化医疗收费的标准化管理，针对各科医疗工作的特点，制定了《医用耗材管理制度》，对耗材实行分类管理，明确了各科室可收费的耗材范围，实现了医保办对各科室收费的网上监控，有效的阻止了乱收费现象，控制了医疗费用的增长，减轻了参保人员的负担。二、存在主要问题（一）个别医院对医保工作不够重视。检查中发现个别医院由于收治的参保人员不多，对医保工作不重视，医保管理制度不落实，缺乏对工作人员的医保政策培训，工作人员对医保政策知之甚少，医保定点医院名不符实。（二）超范围使用医保药品，用药安全堪忧。一些与市级医院合作的二类以下医院，超范围使用医保药品，价格昂贵的限制药品使用不规范。住院药品占比达到65%以上，住院药品自费达到20%以上，药品自费率及人均医疗费用的增长速度大大高于同类医疗机构。有的医院医保办对昂贵药品的使用和高值特殊医用材料的使用缺乏监管，出现多例患者住院几天，无其它任何用药及治疗记录，出院当天配“日达仙16mg×18支”出院使用的现象；有的民营医院药品索证不全，对药物不良反应缺乏记录与管理，存在用药安全隐患。（三）医疗行为不规范，造成医保基金的浪费

　　有的医院使用自费材料及药品未认真落实告知制度，参保人员对此投诉较多。年终抽查参保职工门诊病历650份，其中医师诊查后未记录门诊病历的有363人，小病大治及大处方现象在个别医院还时有发生，个别医院大型设备的检查和生化检验项目的使用不够规范，有的医院所有住院病人血型测定均采用卡氏法，未按照因病施治、合理检查的治疗原则进行诊疗，过度消费造成了医保基金的流失。（四）未严格执行省医疗收费项目价格个别医院物价管理及收费人员未认真学习《省医疗收费项目价格》，医疗收费存在随意性，对部分明确收费标准的项目，仍存在分解收费，超标准收费和自立收费项目的情况，如输液病人另收材料费、手术病人收取麻醉中监测费后同时收取单项监测费用、手术病人另收换药费。三、考核处理意见（一）对下列定点医院予以通报表彰和奖励：苏州市立医院北区、苏州市立医院本部、苏州大学附属第一医院、苏州平江医院、苏州口腔医院、苏州老年病医院、苏州瑞兴医院、苏州高新区枫桥医院、苏州高新区安康医院。（二）以下定点医院年度考核得分低于80分，予以暂停收治住院参保病人，限期整改，如整改后验收不合格，将予以暂停定点资格：苏州沧浪医院、苏州同济医院、苏州相城医院。坚持以人为本，进一步完善社会医疗保险制度，规范医疗保险定点服务，减轻参保人员负担，保证医疗保险基金的安全运行，是医疗保险工作的重要内容，希望各定点医院“以病人为中心”，加强医疗保险管理，建立便捷、优质、规范的医疗服务模式，通过有序竞争，促进定点医院的健康发展。

　　绝大多数单位能严格执行医保政策和物价管理规定，合理诊疗，规范收费，特别在处方管理上逐渐趋向规范，基本能做到合理开方用药，审方验方手续齐全，超量处方已比较少见。不少单位从规范收费入手，自觉纠正违规现象，在费用控制上下功夫。瑞兴手外科医院制定费用考核的有关规定，层层明确责任，每月检查落实。枫桥医院正视日常稽查中发现的问题，采取针对性措施，使各方面的工作做得更好。平江医院加强费用监控，每月汇总“医保病人费用情况”，并与科室月综合考核挂起钩来。市立医院总部重视“药品库”、“费用库”管理，防止因信息处理差错造成收费的不规范。市立医院北区近几年来高度重视费用管理，顶住压力，不怕非议，统一全院干部员工的思想，处理好医院既得利益与社会效益的关系，采取了许多扎实有力的措施，从而使医保管理指标完成出色，多项指标名列市区各定点医院的前茅。、

　　医疗保险-医保患者门诊就诊须知1.医保患者门诊就医时，应出示医疗保险手册，医师使用"医疗保险专用处方"，实行双处方、双划价。2.根据病情治疗、用药，开药量执行急诊不超过三日药量、慢性病不超过七日、行动不便者两周；退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大，对病情稳定需长期服用的同一类药物，药量不超过一个月3.每张处方西药不超过6种、中药不超过3种。4.因病情需要转诊转院治疗时，须由副主任医师以上人员填写"北京市医疗保险转诊单"，到医疗保险办公室审核

　　盖章。5.患以下三种特殊疾病：恶性肿瘤门诊放化疗、肾移植后服用抗排异药以及血液透析特殊治疗时，需由定点医院出疾病诊断证明"，并填写"北京市医疗保险特殊病种申报审批单"，报市、区、县医保中心审批备案。费用视同住院由统筹基金支付，并在指定窗口交费。6.使用医保报销范围内的大型医用设备检查、治疗时，单项检查、治疗费用在200元以上的需个人负担8%；单项费用超过500元（含）的贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）个人负担50%。7.凡医保报销范围内药品中注明"需个人部分负担"的药品，个人负担10%。个别药品个人负担50%。8.使用基本医疗保险规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，需患者同意签字方可使用，费用由个人负担。9.急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用，按住院比例报销。10.在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。北京大学首钢医院医疗保险办公室

　　

　　

篇二：医保管理考核标准实施效果评价

　　医保管理内部考评及奖惩制度

　　为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定下考评奖罚制度：

　　1.无医保病人自费项目同意书，每例罚款___元。2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款___元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。3.特殊检查（mri、ct、彩超、多普勒、超声心动、___小时动态（范本）心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款___元，同时承担所检查费用。4.药品费占医疗总费用的比例不能超过___%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用___%，超标者，每例罚款___元。5.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款___元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励___元。。不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款___元。7.出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款___元（出院带药标准：省医保___个品种，急性病不超过___天量，慢性病不超过___天量；市医保___个品种，急性病不超过___天量，慢性病不超___天量）。8.意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款___元。9.所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款___元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。10.住院病人满意度调查___%以上奖励___元。11.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款___元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、

　　自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病）。

　　第二篇：医保考评及奖惩制度医保考评及奖惩制度为了更好的贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制以下考评奖罚制度：1.2.无医保病人自费项目同意书，每例罚款___元。特殊检查（mri、ct、彩超、___小时动态（范本）心电图、心电监护等）、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款___元，同时承担所检查费用。3.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款___元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励___元。。不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款___元。5.6.出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款___元。所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款___元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。7.住院病人满意度调查___%以上奖励___元。8.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款___元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。医保人员工作职责1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。4、

　　5、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。

　　6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗性家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。

　　第三篇：医保考评及奖惩制度医保病人住院管理制度一、医保病人住院登记制度1.首诊医生在开具入院证时，应详细询问病人，入院证上的年龄、单位等信息原则上应与《医保手册》一致。2.入院收费处根据“入院证”和病人身份信息办理入院登记（注明收费种类）。人员住院未办理医保住院登记的住院费用将按医保政策不予报销。二、医保病人住院申报制度1、病员按医保程序办理入院登记后医保科专人每天向医保经办机构申报（节假日顺延）。2、对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因并按规定程序上报三、医保告知签字制度医务人员熟悉了解医保政策、尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担告知内容1、主管医生在制定治疗方案时使用部份支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目、超医保最高限价材料等必须告知病人或家属征得同意，自费项目须签字认可。2、住院期间要求病人遵守医院和医保管理规定，不应擅自离开病区。3、医保报销比例、年度封顶线等。四、医保病人转诊转院制度

　　参保病员在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，须转上级医院就诊的须由专科医生提出申请，科内三名医生会诊，（其中一名必须是科主任）填写医保病人专用转院申请表并附相关检查报告（复印件），由医务部___、医保科登记盖章后方

　　可到医保经办机构办理转院手续。五、医保特殊诊疗项目和特殊用药规定因病情需要病人须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料，主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核签字后报医务部审批，医保科登记后报医保局备案（急诊、抢救例外，___小时补办），未及时履行手续发生的相关费用医保不予支付。1、特殊药品（如血液、蛋白类制品等）、单剂量超过___元以上的特殊用药（如生长抑素，个别价格昂贵的抗生素等）；2、特殊检查如：mri、数字减影血管造影（冠脉造影，介入治疗）、ct检查等；3、特殊治疗如：支架植入术、起搏器植入术、腹腔镜手术、人工晶体置换术等；4、特殊材料如：人工瓣膜、人工关节、人工晶体等，单价单次使用___元以上的医用材料（如血管内导管、支架等）。注：特殊材料单价在___元以上的报销时，需附该材料的购进___复印件。六、医保用药管理规定1、临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得跨科室开药、搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《___省基本医疗保险药品目录》中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。2、出院带药：一般疾病不超过___天、慢性疾病不超过___天，药品

　　

篇三：医保管理考核标准实施效果评价

　　医保考核管理制度

　　一、建立医院基本医疗保险工作领导小组，在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作。

　　二、制定考核标准，每季度由医院基本医疗保险工作导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作，并对考核结果与职工绩效考核挂钩。

　　三、考核具体标准内容：

　　考核总分数为100分，分优（90—100）、良（80—89）、中（70—79）、差（70分以下）四个档次，附考核评分表门诊（30分）1、处方书写问题(1分/X)（1）无诊断或诊断与用药不符；（2）未注明服法及用量；（3）超量用药；（4）医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药。2、票据、清单问题(2分/X)（1）未提供药品费用清单（2）药品费用清单未注明报销类别（3）收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件

　　有关规定。3、收费问题，(10分/项)

　　（1）检查、治疗多收费或违反物价规定；

　　（2）实际应用项目与收费项目不符。门诊特殊病、住院（20分）1、费用结算问题(3分/次)（1）结算错误；

　　（2）结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机构盖章等。

　　2、药品、检查、治疗问题，(2分/项)（1）不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药；（2）使用自费项目无自费协议；（3）出院带药超量。3、收费问题，(10分/项)：（1）多收费或违反物价规定（须附实例）；（2）申报费用与实际应用项目不符。4、拒付费用，每100元计1分。

　　举报（30）1、被举报有违规行为并核实（须附调查报告）的，视情节严重程度，酌情记10---20分/例；2、同一年度内同类问题被再次举报并核实（须附调查报告），视情节严重程度，酌情记20---40分/例（即在“被举报

　　有违规行为并核实”栏先记10—20分分，再在本项中记20---40分）。

　　其他（20分）1、未及时上报或报表项目不全(3分/月)；2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中，定点医疗

　　机构未能及时提供病历(2分/份)；3、遗失定点医疗机构XX书(5分/次)；4、对日常检查未积极配合(5分/次)四、考核结果处理将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中，并按

　　照医院奖惩办法要求进行处罚，根据情况扣发责任人当月绩效工资20%~50%，如情节严重的，扣发全部绩效工资，并通报全院，构成犯罪的，追究责任人刑事责任。

　　每季度定期召开医保考核工作会议，对该季度医保工作出现的问题、结果进行分析。

　　

　　

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