卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告17篇
卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告17篇卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告 本文来源：网络收集与整理|word可编辑 益门中心卫生院开展医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作报告 益门中心卫生院开展医疗机构下面是小编为大家整理的卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告17篇,供大家参考。
篇一：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
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益门中心卫生院开展医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作报告会理县三地乡卫生院开展医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作报告我院按照《会理县卫生局关于开展严禁医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作的通知》的要求，组织人员对我院医保基金使用情况进行了自查，现将自查情况报告如下：1、我院严格执行新农合政策，认真履行服务协议，合法合规使用新农合基金，未发现欺诈、骗取新农合基金等违法违规行为。2、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。3、无将新农合不予支付的医药项目变通记入新农合基金、将不符合条件的参合人员办理特殊疾病、利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。4、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。5、无违反新农合规定，造成新农合基金流失的其它行为发生。6、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取新农合基金的行为发生。7、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。8、我院所有病人诊疗项目均按病情需要进行，按照《临床用药常规》等要求规范用药9、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药的。
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10、严格财务管理，完善各项财务制度。由专人具体负责资金的管理及使用，医院定期不定期的开展资金的自查及监管，保证了资金的正常使用及安全。
会理县三地乡卫生院二0一一年五月二十六日扩展阅读：市中医院城镇职工基本医疗保险自查自纠汇报市中医院医保工作自查自纠工作汇报按照市社会保险事业局《关于开展严禁医疗机构套取骗取医保基金的紧急通知》的要求，202*年7月25日我院组织人员对我院医保基金使用情况进行了认真自查自纠，未发现费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等情况。现将自查情况汇报如下：1、我院严格执行医保政策，认真履行服务协议，合法合规使用医保基金，无非保病人按参保人进行收治，造成医疗保险基金损失的行为。2、无将非基本医疗保险金支付范围的医疗费用列入支付范围，造成医疗保险基金损失的行为。3、无挂名住院、挂床住院、分解住院、虚设住院、套取医疗保险基金的行为。4、无多记多收医疗费用而增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的行为。5、无拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人员就医的行为。6、无为参保人员提供虚假单据、票据、证明等造成医疗保险基金损失的行为。
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7、无发现冒用、伪造、出借医疗保险证明的行为。8、无超出患者病情需要进行检查、治疗、用药或利用工作之便以参保人员名义开药的行为。
9、无将参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用纳入其定点医疗机构结算的行为。
10、无擅自将参保人在定点医疗机构分支或者协作机构发生的医疗费用纳入其定点医疗机构的行为。
11、无使用不合规格的专用处方、单据和账表的行为。12、无将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、滋补品、保健品等纳入医疗保险结算的行为。
13、无向参保人员使用伪劣、过期失效药品的行为。14、无为参保人员进行医疗和用药服务时搭车卖药、强制推销、搭售自费药品的行为。
为继续维护我市城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险参保人员的合法权益，有效遏制套取、骗取医保基金的行为，我院将一如既往严格执行《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》和《实施细则》及《关于印发海南省社会保险定点医疗机构社会保险服务医师管理暂行办法的通知》等各项规章制度，加强领导，完善医保管理责任体系，规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化，强化管理，为参保人员就医提供质量保证。严格执行省、市物价部门的收费标准，坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费，共建和谐的医患关系，树立医院美好形象。
202*年7月30日友情提示：本文中关于《益门中心卫生院开展医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作报告》给出的范例仅供您参考拓展思维使用，益门中心卫生
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院开展医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作报告：该篇文章建议您自主创作。
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篇二：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
卫健委突出问题专项整治工作开展情况汇报卫健委突出问题专项整治工作开展情况汇报
按照市卫健委的安排部署，我县卫健系统于xxxx年x月下旬至xx月底开展为期x个月的群众反映突出问题专项整治工作，目前已进入到建章立制、巩固提升的第三阶段。专项治理工作开展以来，我县高度重视，积极推进，取得了阶段性成效。现将工作开展情况汇报如下：
一、工作开展情况(一)高度重视，认真部署。市卫健委、县纪委监委分别对群众反映突出问题专项整治工作和违纪违法问题集中整治工作安排部署后，我局高度重视，结合我县实际印发了实施方案，成立了局主要领导任组长的领导小组，落实局监察室专人具体负责。x月xx日、x月xx日召开了动员会和推进会，对工作进行了全面的安排部署，持续压茬推进。x月xx日、x月xx日、x月xx日和xx月x日先后x次召开局党组会议，认真研究工作开展中情况、分析解决问题。各卫健单位组织干部职工认真学习《党章》、《纪律处分条例》等党内法规，引导干部职工不断增强纪律法规意识，不断规范从政行为，筑牢拒腐防变的思想防线。(二)聚焦问题，强化整改。围绕＂一把手＂利用职权和职务便利谋取私利等群众反映突出的五个方面进行重点排查，将xx八项规定精神和《中国共产党廉洁自律准则》等相关内容，政风行风建设、扫黑除恶、干部作风和整治形式主义、官僚主义等方面纳入问题排查。通过深入细致的对标排查，查找出＂五个方面＂存在的问题x件，＂三重一大＂事项决策不规范x件，抓班子带队伍方面x件，工程建设程序不规范、超预算投资方面问题各一件。在日常管理方面查找出xx个单位存在制度执行不严格和不到位问题。在财务管理方面，有x个单位存在账务往来不及时，固定资产管理不到位、不及时入账等问题。在工作作风方面，还存在推诿扯皮、偶有迟到早退等现象。(三)明察暗访，强化督查。县卫健局成立了x个督查组，于x月xx日至xx日深入到县镇各卫健单位，采取查阅资料、调查走访等方式进行专项督查，下发整改通知书xx份，督查结果全县通报，责令限期整改。xx月xx日至xx日，局主要领导不打招呼，直接到XX、XX卫生院暗访，暗访结束后召开全体职工会议
1
进行再次强调和部署。市卫健委也先后两次来县进行督查督办，确保了专项整治工作有效开展。
(四)以案促改，警示教育。以赵正永、冯新柱、钱引安等反面典型和秦岭北麓西安境内违建问题，以及党的十八大以来我省查处的典型案件为镜鉴，深入开展警示教育，以案示警、以案说纪，促使党员干部吸取教训、警钟长鸣。在x月xx日召开的推进会上，局主要领导为机关全体干部和系统科级领导干部上了一堂廉政党课;邀请县纪委领导结合近年来卫健系统发生的违纪违法案例，对参会人员进行了警示教育。组织观看了XX典型案例和《正风肃纪一刻也不停歇》警示教育片，收到了较好的警示教育效果。
(五)强化宣传，营造氛围。结合卫健工作实际，把群众反映突出问题专项整治工作与＂不忘初心、牢记使命＂主题教育相结合，与打好脱贫攻坚战相结合，与推进卫健事业持续健康发展相结合，统筹考虑，整体推进。县镇各卫健单位充分利用电子显示屏对专项整治工作进行滚动宣传，共悬挂宣传条幅xx余条，办宣传专栏两期，在省、市、县媒体刊发新闻稿件xx篇，营造浓厚宣传氛围。
二、取得的成效(一)行业风气得到净化。卫健系统以集中整治工作为契机，认真学习十九大精神和**新时代中国特色社会主义思想，结合实际，探索建立＂为民服务、爱岗敬业、创先争优＂为主要内容的卫健系统文化，正本清源，不断净化行业风气。教育引导广大卫健工作者牢记初心、担当使命，立足岗位做奉献、创先争优做标兵。(二)问题整改取得实效。对健康扶贫领域各级反馈的xx个问题，省委巡视组、县委巡视组反馈的x个问题、上级转办和机关收到的xx个信访件已全部办结并整改到位。共实施第一种形态xx人、给予纪律处分x人。其中：对兴隆中心卫生院违规发放加班费清缴不力的问题，派驻纪检组对主要负责人进行了诫勉谈话，追缴违纪资金xxxxx元。对简池、黎坝两所卫生院涉嫌套取医保基金问题，局党组对主要负责人进行了诫勉谈话，在系统内通报批评。对巴庙镇卫生院药品短库问题涉及的x名人员，分别给予党政纪处分，追缴短库资金xxxxx.x元。x月xx日，清理了局机关从基层借调人员xx名，省委巡视组交办问题得到了彻底整改，被清退人员思想稳定，基层人员得到了充实。
2
(三)单位管理更加规范。一是严格执行财务支出事前审批制度，进一步规范了财务审签流程。二是按照县委三项机制规定，结合卫健系统实际，局机关加班补助做到了＂四报＂(因会议筹备、主要工作指导、上级主要工作检查、突发应急事件等重大活动周末确需要加班的，严格按照程序审批后享受加班补助)、＂四不报＂(因事假弥补工作、未履行岗位职责弥补工作、在正常上班时间故意延误工作加班的，县委县政府统一安排周末不放假加班的，节假日出差填报了差旅补助的，加班审批后一周内未上报相关资料和夜间加班的，不得填报加班补助)。三是对卫健局机关内设股室负责人采取闭卷考试、竞聘演讲、民主评议和班子评议等方式，实行竞聘上岗，以规范干部选拔任用程序，树立良好的用人导向，激发干部队伍整体活力。
(四)规矩意识明显增强。通过学习教育活动的开展和典型案例的警示教育，尤其是重点学习发生在身边的典型案例，开展以案促改和案例再分析，深层次的查找违纪违法案件发生的根源及单位管理教育等方面存在的问题，深挖细查，吸取教训，查漏补缺和整改提高，增强了系统内干部职工的政治意识、规矩意识和纪律意识。
三、存在问题及下一步工作重点本次专项整治工作取得了一定成效，但个别人员还存在问题查找和整改措施不精准等问题。今后我们将重点抓好以下几个方面工作：一是对所有单位及个人对标自查出来的问题，在集中整治的基础上，确保整改清单台账个人销号，整改成效落地落实落细。二是将群众反映突出问题与＂不忘初心、牢记使命＂主题教育、卫健业务工作、脱贫攻坚＂三比一提升＂等工作相结合，统筹推进。三是加大督查督办问责力度，对重点问题跟踪督办，达到警示一人、教育一片的效果。对专项整治工作中态度不端正、责任落实不力的单位和个人，予以通报和问责。四是再次梳理各项规章制度，对时效性差、执行力不强、流于形式的规章制度进行废止或修订。五是全力做好第三阶段各项工作任务，确保专项整治工作取得既定成效，推动卫健事业健康发展。
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篇三：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医院医疗保障基金专项治理自查整改报告范文[选取日期]李谢老师制作李A谢老师制作
虚拟县医疗保障局：
本年度的医保工作在医保部门的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《关于建立地直定点医疗机构和定点零售药店年度审核制度的通知》文件规定，经过全体工作人员的不懈努力，院组织医保管理小组对2022年度的根本医院医保管理工作进行了全面的自查，由分管业务院长庄生晓拼同志牵头，会同各科室工作人员，在全院范围内开展了一次医保专项检查，现将自查情况汇报如下。
本院暂未发现伪造医疗文书、超医保政策范围、诱导病人住院、人证不符等违规行为，抽查医师日常处方时发现有局部不合理使用抗菌药物问题。
经过本院的认真仔细自查，对上述存在问题今后切实加以整改落实：
1、要催促和严格要求护理人员录入相关医疗费用要严格遵照医嘱进行，杜绝多录入和虚记费用，要求护理人员加强业务学习，养成认真的工作态度。
2、坚决杜绝人证不符、冒名顶替住院情况的发生，医保基金是老百姓的救命钱，要杜绝欺诈骗保事件的发生。
3、对挂床住院问题，严格按照医保协议落实，如果患者下午与晚上不能在院的话只需进行门诊治疗，无须办理住院手续，坚决防止小病大治情况的发生。
4、加强医师的业务知识培训，尤其是抗菌药物合理使用的培训，要做到合理检查、合理治疗、合理用药，对过度检查的和过度治疗的医生要通报批评和相应的处分。
5、再次组织全院员工认真学习医保效劳协议的相关精神，严格按照医保效劳协议的相关条款，做好各项医疗工作。
对于上述自查，一定吸取相关教训，严格自查自纠，把整改落到实处，坦然接受贵局的批评与处理意见，严格按照医保效劳协议的精神，为虚拟县广阔患者做好医疗保障效劳，真正意义上缓解老百姓看病难看病贵的问题。
篇四：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
..医保工作自查及整改情况的汇报
xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战〞活动，
对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防X履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金平安，为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2018年7月19日对本院的医保工作进展了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进展了整改。现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题1、局部人员对医保政策掌握不够，对住院患者进展医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗工程、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规X的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不规X现象，如凭经历和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规X。9、被抽查的病历中有“三不合理〞(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合〞，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。
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11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县?医保监管工作暨警示教育工作会议?精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进展了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗效劳?承诺书?(附件一)。2、对全院职工分次分批进展医保政策及医保知识培训。3、医院编制了?医保手册?，全院医务人员人手一册，催促医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进展诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写规X的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处分力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进展医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门〔医疗、护理、医保〕逐一归类，将问题分解到相关科室，催促科室逐条落实，整改到位。
XXXXXX医院
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附件一：
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二0一八年七月二十日
承诺书
X重承诺，在为参保人员提供根本医疗保险效劳时我不得有以下行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，成心推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取根本医疗保险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入根本医疗保险费用结算;八、实施超出病情实际需要的其他医疗效劳，并将不合理医疗费用纳入根本医疗保险费用结算；九、危害根本医疗保险基金平安的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承担相关法律责任。
承诺人：
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2018年月日
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附件二：
XXXXXX医院
医保知识试卷〔附答案〕
科室：分：
XX：
得
一、单项选择及填空题〔每题分，共分〕
1、根本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险基
金现收现付、当年收支根本平衡的原那么。
2、参保人员住院的个人自费比例〔住院所有自费药品及检查等〕应控制在总医疗
费用的
C
内；病人自费药品应控制在总药费的A
；全院病
人所用药品总额应控制在总医疗费用的
D
。
A.6%
B.10%
C.30%
D.45%
3、?医疗保险药品目录?内，“甲〞类为目录内可直接统筹使用药品，“乙〞类为应
先自付
D
后再纳入医保统筹的药品。
A.5%
B.10%
C.15%
D.20%
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过
A
天量，一般慢性
疾病不得超过
C
天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物
的，不得超过
F
天量。
A.3天
B.5天
C.7天
D.30天
5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为
A；当年屡次住院
从第二次起起付标准依次递减E
，最低不得低于上述起付标准的
D
。
A.200元B.400元
C.800元
D.160元
6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有
种。C
A.10种
B.15种
C.18种
D.20种
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7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为
B
。
A.10元/天
B.15元/天C.18元/天
D.30元/天
8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在
B
日
内到住院登记处补办医保登记。
A.1日
B.3日
C.5日
D.7日
9、以下做法符合15日内二次入院的是
B
。
A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；
B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛
诊断为急性阑尾炎入院。
C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。
D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理
二次入院。
二、多项选择题〔每题分，共分〕
1、XX市医保“三大目录〞是：〔ABC
〕
A．?XX市根本医疗保险药品目录?
B.?XX市根本医疗保险诊疗工程X围?
C.?XX市城镇职工根本医疗保险医疗效劳设施X围和支付标准?
2、医保病人诊治中需掌握的原那么是：〔ABCD
〕
A.首诊负责制B.因病施治原那么
C.检查按梯次原那么D.合理检查、合理治疗，合理用药
3、特殊疾病门诊患者〔
ABCD
〕
A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进展的治疗；
B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进展的治疗；
C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进展的门诊化学治疗、放射治疗或者透
析治疗；
D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进展的抗排
异治疗。
4、在诊治中，下次做法正确的选项是〔ABD
〕
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..
A.合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；
B.参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书；
C.本可行黑白B超检查，但由于参保人员提出做彩色B超能更放心，依照参保
人员要求开出彩色B超检查；
D.发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以
不再做，但在病历中有注明。
5、参保人发生伤病后，以下哪些情形根本医疗保险金不予支付
〔ABCD
〕
A.自杀、自残的〔精神病除外〕；
B.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；
C.斗殴、酗酒、吸毒及其他XX乱纪行为所致伤病的；
D.工伤
6、以下哪些不属于根本医疗保险基金可统筹支付的工程〔
AB〕
A．挂号费
B.院外会诊费
C.输血费
三、判断题〔每题分，共分〕
1、医疗保险卡丧失期间，住院及门诊特定工程登记等手续可凭其医保卡挂失证明、
本人XX及复印件办理。
〔√
〕
2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分
别各按一个定额人次结算。
〔
×
〕
3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲〞类药品，其次使用“乙〞类，因
病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。
〔√
〕
4、已经到达出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按
医
保
住
院
治
疗
。
〔
×
〕
5、因考虑到住院费用超出医XX额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。
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..
〔
×
〕
6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜
透析者应尽量安排住院治疗。
〔×
〕
7、CT、MRI、ECT等工程，参保人需先自付20%。
〔√
〕
8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付20%。
〔√
〕
9、各种保健性营养费、康复性治疗及其用品费用属于医保支付X围。
〔
×
〕
四、问答题〔每题20分，共40分〕
1、医保行为中的“三合理〞、“七吻合〞是指？答：三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药；七吻合：住院病例应清晰，准确，完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病例记录七吻合
2、定点医疗机构违反效劳协议常见的十三种表现有哪些？答：虚记费用、串换工程、挂床住院、冒名住院、伪造报账记录、有意多揽住院病人、降低出入院标准、进销台账管理混乱、超标准跨X围医疗执业、不合理检查不合理用药不合理治疗、分解住院、信息系统管理不规X。
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篇五：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
卫生院医保整改报告【篇一：医保工作整改措施】
某某医院
医保工作自查报告和整改措施
在收看了中央电视台《焦点访谈》曝光了黑龙江省哈尔滨市阿城区阿继医院虚构病人住院套取医保基金事件后，作为医务工作者的我们深刻认识到做好医保工作的必要性和重要性，增强了努力做好本职工作的责任感和使命感。由我院医保科在全院范围内开展了城镇职工和居民医保专项检查，认真反思了自己在思想、工作作风、纪律等方面的情况，并进行了深刻的讨论剖析，现就检查结果及整改措施作如下汇报：
在上级部门的领导下，我院自医保工作开展以来，严格遵守国家、省、市的有关医保的法律、法规，认真执行医保政策:
1.接到通知后，我院立即成立以医保科科长为主要领导的专项检查组，对照医保有关规定，查找不足，积极整改，我院历来高度重视医疗保险工作，有专门的管理小组及较健全的管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者医疗及费用情况。
2.使医保消费透明化。院内设有医保宣传栏，药品诊疗项目实行明码标价，为其提供费用明细，坚决杜绝冒名住
院、分解住院、挂床等违规现象。医生用药基本按照目录执行，自费药物及项目能征求患者同意，严格掌握出入院标准，争取按照医保限额规定结算，控制自费费用，为患者及时结算费用。对医保中心每月的定期抽查病历及不定期的现场检查中发现的违规能及时进行纠正并立即改正。
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3、标准全院医务人员的医疗文书书写。医保科不定期组织年轻医生成立专项检查小组对全院医保患者病历进行检查学习，对不能及时完善病历的医生做出相应的处罚，并在分管领导的监督下进行业务学习，对病历完善较好的医生，也给予了相应的肯定与鼓励。
4、我院长期药品费用占总费用的比例超标较大，其特殊原因是我院主要以心脑血管病治疗为主，心脑血管病患者较多，这些慢性病患者在治疗过程中周期长、药品较贵，所以药品费用居高不下，但我院医保领导小组决定严格监督，尽力下降其所占比例，搞好各项费用的控制审核工作。
为维护广阔参保职工享受较好的基本医疗服务，我院将进一步做好定点医疗机构的质量管理工作，提高服务意识和服务水平，严把政策关，从细节入手，不断完善各项制度，力争把我院的医保工作推向一个新的高度！
【篇二：医院关于1-4月份医保费用超标情况说明及整改措施】
xx医院关于1-4月份医保费用超标情况说明及整改措施
尊敬的xxx社会保障局医保中心：
我院1—4月份城镇居民职工住院共17人次，详见附表。针对我院医保病人人均费用超标现象，我们组织相关人员认真学习国家药物应用指南，抗生素使用原则，逐一分析此期间住院患者的具体情况，认真核查住院患者的检查及用药的合理性。对于费用较高的个别病例进行了再次审核。
具体情况分析如下：
1.在此期间住院病人中，患者xxx，男，86岁，患“慢支伴肺部感染，肺气肿，肺心病，肺性脑病，右心功能不全，原发性高血压病”。该病人入院时病情危重且住院期间反复多次出现病情变化，入院后我
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院经治医师曾多处劝其转上级医院治疗，家属考虑就近治疗和照顾方便等原因，强烈要求在本院治疗。经院办组织人员评审，该病人住院期间检查是合理的，使用的药物符合治疗的原则。该病人住院23天，费用共12910.5元。另一患者是xxx。患“脑梗死，药物性肝损伤”“精神分裂症”，此病人一直在xxx精神病院就诊治疗，无配偶无子女，由其兄弟一直照顾。在此情况之下，其兄弟将其带回当地予以治疗，隧收住入院。入院时病情严重，核查其在住院期间检查和药物的使用是完全符合治疗的原则，其费用是8221.8元。此二人在院期间费用均超标严重，结合病情实属不得以。整改措施：医保费用控制是惠及百姓的好事，是必须的。今后我院将进一步严格控制医保病人的入院及在院期间的检查和用药的费用，确保“三合理”。先根据患者的病情严格执行入院制度，把好入院关，坚决杜绝无需住院的病人住院，实行转院制度，努力控制费用。其次强化管理，杜绝违规行为，追究过度用药及检查及过度治疗等过度医疗行为人的责任，提高整体的医疗服务水平。再次严格加强费用的控制，切实落实医保费用控制方法，由医院医务科专人专职实施，责任到人。最后我们承诺，坚决执行医保费用控制方法，今后本院在给医保病人医疗中将做到“三合理”，并严格控制在院病人的费用。
xxxxx医院院办2012年5月30日
【篇三：医院医保整改报告】
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医保违规整改报告尊敬的社保中心领导：近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程中发现有未核对持卡人
身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本
次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。我店自与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的
要求下，学习医保卡使用标准，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上
还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别职工虽然知道该行为违规，但为了满足
顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集本店职工学习医保政策，自
查自纠，分析原因，提出以下整改措施：
一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保
二、进一步监督医保卡购药标准情况。在公司医保领导小组不定期检查的基础上，加大对门店违规职工的处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规职工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思
想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进
一步完善我们的医保管理制度。*******************
************承诺书对我店的本次违规事件，我们将视为警钟，警钟长鸣，坚定决心，以强有力的整改措施，
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杜绝类似事件再次发生。感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并
纠正了我们的错误思想和违规行为。下一步，我店将加强学习，进一步加强与社保中心的联
系，深入整改，提高门店医保诚信购药氛围。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对
我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。******************************************篇二：xxx医院关于在2012年度医保考核中存在问题的整改报告xxxx医院
关于在2012年度医保考核中存在问题的整改报告
2013年6月27日，xx市社保局医保检查组组织专家对我院2012年度医保工作进行考核，
考核中，发现我院存在参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务部、护理部、医保
办、审计科、财务科、信息科等部门召开专题会议，布置整改工作，通过整改，医院医保各
项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下：
一、存在的问题
〔一〕参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全；
〔二〕中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间；
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〔三〕普通门诊、住院出院用药超量〔四〕小切口收大换药的费用〔五〕收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置二、整改情况〔一〕关于“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全的问题医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。〔二〕关于中医治疗项目推拿、针灸、敷药等无治疗部位和时间的问题我院加强了各科病历和处方书写标准要求，进行每月病历处方检查，尤其针对中医科，严格要求推拿、针灸、敷药等中医治疗项目要在病历中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视为不标准病历，进行全院通报，并处罚相应个人。〔三〕关于普通门诊、住院出院用药超量的问题我院实行了“门诊处方药物专项检查”方案，针对科室制定门诊处方的用药指标，定期进行门诊处方检查，并由质控科、药剂科、医务部根据相关标准标准联合评估处方用药合格率，对于用药过量，无指征用药者进行每月公示，并处于惩罚。〔四〕关于小切口收大换药的费用的问题小伤口换药〔收费标准为元〕收取大伤口换药费用〔收费标准为元〕。经我院自查，主要为医生对伤口大小尺度把握不到位，把小伤口误定为大伤口，造成多收费。今年1-8月，共多收人次，多收费用元。针对存在的问题，医院组织财务科、审计科及临床科室护士
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长，再次认真学习医疗服务收费标准，把握好伤口大小尺度，并严格按照标准收费。同时对
照收费标准自查，发现问题立即纠正，确保不出现不合理收费、分解收费、自立项目收费等
情况。
〔五〕关于收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置的问题医院已门诊收费处、出入院办理处各个收费窗口安装了小键盘，并摆放在明显位置，方
便患者输入医保卡密码。
通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在
今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水
平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把
我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的奉献！二〇一三年十月二十五日篇三：关于社保、医保工作整改情况的报告关于社保、医保工作整改情况的报告县医保局：
根据县人社局3月18日的约谈精神，我院感触颇深，医院董事会组织全院中层干部人员
认真学习了各位领导的发言，并参照社保、医保定点医疗机构服务协议及约谈会精神，组织
全院医务人员进行了自查自纠，从内心深处去整顿并进行了积极整改。
一、加强医院对社保工作的领导，进一步明确了相关责任
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1、院领导班子重新进行了分工，指定一名副院长亲自负责社保医疗工作。
2、完善了医院医保办公室建设，具体负责对医院医保工作的管理和运行，对临床科室医
保工作的管理设立了兼职医保联络员，制定“护士长收费负责制”等一系列规章制度。全院
从上到下，从内到外，形成层层落实的社保医保组织管理体系。
3、完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在县人社局、社保局、
医保局的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关社保医保法律法规，认真执行社保医
保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。
二、加强了全院职工的培训，使每个医务人员都切实掌握政策
1、医院多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医疗保险工作中存在的问题，对
查出的问题进行分类，落实了负责整改的具体人员，并制定了相应的保证措施。
2、组织全院医务人员的培训和学习，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策和相关的业务标准，强化了医护人员对社保医保政策的理解和
实施，使其在临床工作中能严格掌握政策，认真执行规定。
3、利用晨会时间以科室为单位组织学习医疗保险有关政策及《基本医疗保险药品目录》
和医院十六项核心制度，使每位医务人员更加熟悉各项医疗保险政策，自觉成为医疗保险政
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策的宣传者、讲解者、执行者。
三、确立培训机制，落实医疗保险政策将医疗保险有关政策、法规，定点医疗机构服务协议，医疗保险药品适应症及自费药品
进行全院培训，强化医护人员对医疗保险政策的理解与实施，掌握医疗保险药品适应症。通
过培训使全院医护人员对医疗保险政策有更多的理解。通过对护士长、医疗保险办主任、医
疗保险联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费
用，随时按医疗保险要求提醒、监督、标准医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少
不合理费用的发生。
四、加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设。从标准管理入手。明确了医疗保险患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对
全院医疗保险工作提出了明确要求，如要严格掌握医疗保险患者住院标准，严防小病大治、
无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保
证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保存卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严
格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治
疗、合理用药。院长和管理人员还要每周不定期下科室查房，发动临床治愈可以出院的患者
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及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。
五、重视各环节的管理医院的医疗保险工作与医政管理关系密切，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、
药剂、信息等众多管理部门，医院明确规定全院各相关部门重视医疗保险工作，医保办不仅
要接受医院的领导，还要接受上级行政部门的指导，认真落实人社局社保局、医保局的各项
规定，医保办与医务科、护理部通力协作，积极配合上级各行政部门的检查，防止多收或漏
收费用，严格掌握用药适应症及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其
药品、特治特检结果的分析，严格掌握自费项目的使用，严格掌握病员入院指征，全院标准
住院病员住院流程，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误。通过本次自查自纠，我院提出以下整改内容和保证措施：
1、坚决遵守和落实定点医疗机构医疗服务协议，接受各行政部门的监督和检查。
2、严格执行医疗护理操作常规，严格执行医院核心制度，标准自身医疗行为，严格把握
入住院指针，取消不合理竞争行为，加强临床医师“四合理”的管理。3、加强自律建设，以公正、公平的形象参与医院之间的医疗竞争，加强医院内部管理，
从细节入手，处理好内部运行管理机制与对外窗口服务的关系，把我院的医疗保险工作做好，
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为全县医疗保险工作树立良好形象做出应有的奉献。威远王氏医院年3月27日2014篇四：医保整改报告耀州区孙思邈中医院医保结构图篇五：医保定点医疗机构验收整改报告南和县北关医院城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构验收整改报告2014年6月26日市医保联合检查组对我院申请医疗保险市级统筹定点医疗机构进行了考核验收，提出了一些亟待解决的问题，我院对检查组提出的意见高度重视，召开有关人员进行讨论，逐条梳理并制定出了整改措施，具体如下：一、存在问题1、部分人员执业范围不符合要求。2、个人支付和统筹部分没有分开建账。3、医保制度未上墙。4、门诊药品摆放混乱，中药饮片储存环境需规整。二、整改措施1、对部分科室人员进行了专业调整，对口招聘了一些医务人员。2、标准医保账目，个人支付和统筹部分已完全分开建账，到达了医保财务管理规定标准。3、医疗保险制度已上墙，方便医务人员和患者了解医保政策和有关规定。4、加强药房管理，对中药房进行了整改，中药饮片全部实行小包装；拆零药品进行标准，有拆零专柜、拆零工具，按拆零药品管理要求进行了整改，已到达要求。在今后工作中，我们要坚持发展和完善城镇基本医疗保险方
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向。坚持“以人为本、便民利民”的服务理念，牢固建立和全面落实“三合理”工作精神和要求，保障参保患者权益，标准就医管理、严格医疗费用制度、落实便民利民服务，不断改良、不断完善，让党和国家城镇基本医疗保险这一惠民利民的好政策落实到实处，让更多的城镇职工、居民享受到政策带来的健康和实惠。
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篇六：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医保基金专项治理自查自纠工作汇报2篇医保基金专项治理自查自纠工作汇报1为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。二、工作开展情况1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。
3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。
三、下一步工作将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。
医保基金专项治理自查自纠工作汇报2根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局《关于印发<20__年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20__年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于20__年4月制定了《县20__年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。
（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。
二、强化舆论宣传,营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于3月28日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。（三）强化政策宣传教育。为提高广大参保群众自觉维护基金安全意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣传、走村入户、“智慧九寨医保”微信公众号推送、定点医药机构配合宣传等多种方式、
无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣传，在全县上下逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放宣传资料800余份、微信公众号推送内容7期。
三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。
一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为
查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。
四、强化监督检查，摸排骗保线索一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理，医疗机构按照系统提示规范相关行为，尽量减少疑点的产生。今年共提示疑点135条，已全部进行处理。
二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。
篇七：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医疗保障基金专项治理工作开展情况报告【仅供学习参考，切勿通篇使用！】医疗保障基金专项治理工作开展情况报告
根据《2020年州医疗保障基金专项治理工作方案》文件要求，县医疗保障局多措并举，在全县范围内开展医疗保障基金专项治理行动，切实加强我县医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，现将工作开展情况报告如下：
一、主要做法
（一）明确责任。县医疗保障局成立以局长为组长，副局长为副组长，各股室负责人为成员的专项治理工作领导小组，并制定工作方案，明确职责分工，确保取得实效。
（二）动员部署。为确保此次专项治理工作的顺利推进，县医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了动员部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点
做出安排，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题及时进行自查整改。
（三）明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内控制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明原因并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。
（四）强化宣传教育。在各县级医疗机构门诊大厅、各定点药店、各乡镇卫生院、各乡政府便民服务中心醒目处张贴套保、骗保宣传海报；集中宣传与下乡进村入户宣传相结合，开展集中宣传6次，入户宣传20次，共发放相关宣传资料及宣传品近6000余份。
二、工作开展情况
完成自查自纠阶段（2020年6月30日前），将专项治理工作方案通达辖区内的所有定点医药机构、定点药店及医保经办机构，督促指导其开展违规行为的自查自纠。通过自查自纠，我县1家定点医疗机构自查出违规行为，涉及违规金额660元，现已退回基金专户。
完成抽查复查阶段（2020年10月31日前）。自2020年7月中旬起，从各股室抽调业务骨干，组成基金专项治理工作专班，对辖区内29家定点医疗机构、5家定点零售药店及医保经办机构开展了全覆盖检查。查处违规医疗机构1家，涉及违规金额73826.28元；查处违规零售药店4家，涉及违规金额5176元。以上两笔违规资金现已退回基金专户，共计79002.28元。
三、存在的问题
一是我县面积广，乡镇多，阵线长，参保达8万余人，日常工作量相当大，很难对26个乡镇的医保业务开展情况经常性监督。
二是工作人员少，具有医学相关专业知识的更少，仅有2人。医保基金监督对工作人员专业要求极高，非专业人员无法查深查透，医保基金存在安全隐患。
三是由于配备的是旧公务用车，车龄已达10余年，车况差，开展基金专项检查，从组织人员到乡、到村、到户宣传，再到各定点医疗机构检查，一定程度上存在着安全隐患。
四、意见建议
由于基金监督要求的专业性强，建议州局能多组织专项业务培训，最好能到实地操作学习，特别是针对定点医疗机构的检查，希望能有一家医院作为范例，让我们学习专业的从头到尾的检查流程及检查的方式方法，以便在今后能更好、更准确、更专业的开展基金专项治理工作。
五、工作亮点
部门联动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。联合县卫计局、市场监管等部门以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金等作为重点，检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。进一步规范了辖区两定机构服务行为和参保人员就医购药行为，确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。
篇八：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医院卫生院医保自查自纠整改工作报告[选取日期]
[年]
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医院卫生院医保自查自纠整改工作报告
2020年度，在医保局医保检查组对我院医保工作进行例行检查，检查中，发现我院医保工作存在部分问题，针对医保组提出的问题，我院领导高度重视，立即召集住院部、门诊部、医保办、财务科等部门负责人召开专题会议，布置整改工作，积极配合了医保局的工作。通过全院人员共同努力，对发现的问题积极整改，查缺补漏，使医院医保工作得到了完善，维护了医保基金的安全运行。从而切实维修与保障就诊患者的权益，现将自查情况报告如下：
一、加强医院对社保工作的领导，进一步明确了相关责任1、院领导班子重新进行了分工，指定一名副院长晓李飞刀亲自负责社保医疗工作。2、完善了医院医保办公室建设，具体负责对医院医保工作的管理和运行，对临床科室医保工作的管理设立了兼职医保联络员，制定“护士长收费负责制”等一系列规章制度。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的社保医保组织管理体系。3、完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在县人社局、社保局、医保局的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关社保医保法律法规，认真执行社保医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。
再上传必究
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二、加强了全院职工的培训，使每个医务人员都切实掌握政策
1、医院多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医疗保险工作中存在的问题，对查出的问题进行分类，落实了负责整改的具体人员，并制定了相应的保证措施。
2、组织全院医务人员的培训和学习，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策和相关的业务标准，强化了医护人员对社保医保政策的理解和实施，使其在临床工作中能严格掌握政策，认真执行规定。
3、利用晨会时间以科室为单位组织学习医疗保险有关政策及《基本医疗保险药品目录》和医院十六项核心制度，使每位医务人员更加熟悉各项医疗保险政策，自觉成为医疗保险政策的宣传者、讲解者、执行者。
三、确立培训机制，落实医疗保险政策将医疗保险有关政策、法规，定点医疗机构服务协议，医疗保险药品适应症及自费药品进行全院培训，强化医护人员对医疗保险政策的理解与实施，掌握医疗保险药品适应症。通过培训使全院医护人员对医疗保险政策有更多的理解。通过对护士长、医疗保险办主任、医疗保险联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医疗保险要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。
再上传必究
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四、加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设。从规范管理入手。明确了医疗保险患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医疗保险工作提出了明确要求，如要严格掌握医疗保险患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保存卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。院长和管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。五、重视各环节的管理医院的医疗保险工作与医政管理关系密切，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，医院明确规定全院各相关部门重视医疗保险工作，医保办不仅要接受医院的领导，还要接受上级行政部门的指导，认真落实人社局社保局、医保局的各项规定，医保办与医务科、护理部通力协作，积极配合上级各行政部门的检查，避免多收或漏收费用，严格掌握用药适应症及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析，严格掌握自费项目的使
再上传必究
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用，严格掌握病员入院指征，全院规范住院病员住院流程，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误。
通过本次自查自纠，我院提出以下整改内容和保证措施：1、坚决遵守和落实定点医疗机构医疗服务协议，接受各行政部门的监督和检查。2、严格执行医疗护理操作常规，严格执行医院核心制度，规范自身医疗行为，严格把握入住院指针，取消不合理竞争行为，加强临床医师“四合理”的管理。3、加强自律建设，以公正、公平的形象参与医院之间的医疗竞争，加强医院内部管理，从细节入手，处理好内部运行管理机制与对外窗口服务的关系，把我院的医疗保险工作做好，为全县医疗保险工作树立良好形象做出应有的贡献。
再上传必究
篇九：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医保工作自查及整改情况的汇报xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战〞活动，
对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金平安，为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题1、局部人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗工程、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不标准的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不标准现象，如凭经验和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠标准。9、被抽查的病历中有“三不合理〞(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合〞，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。
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11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县?医保监管工作暨警示教育工作会议?精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗效劳?承诺书?(附件一)。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。3、医院编制了?医保手册?，全院医务人员人手一册，催促医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写标准的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处分力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门〔医疗、护理、医保〕逐一归类，将问题分解到相关科室，催促科室逐条落实，整改到位。
XXXXXX医院二0一八年七月二十日
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附件一：
承诺书
郑重承诺，在为参保人员提供根本医疗保险效劳时我不得有以下行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，成心推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取根本医疗保险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入根本医疗保险费用结算;八、实施超出病情实际需要的其他医疗效劳，并将不合理医疗费用纳入根本医疗保险费用结算；九、危害根本医疗保险基金平安的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承当相关法律责任。
承诺人：
2018年月日
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附件二：
XXXXXX医院
医保知识试卷〔附答案〕
科室：
姓名：
得分：
一、单项选择及填空题〔每题分，共分〕
1、根本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险基金现
收现付、当年收支根本平衡的原那么。
2、参保人员住院的个人自费比例〔住院所有自费药品及检查等〕应控制在总医疗
费用的C内；病人自费药品应控制在总药费的A；全院病人所用药品总
额应控制在总医疗费用的D。
A.6%
B.10%
C.30%
D.45%
3、?医疗保险药品目录?内，“甲〞类为目录内可直接统筹使用药品，“乙〞类为应
先自付D后再纳入医保统筹的药品。
A.5%
B.10%
C.15%
D.20%
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过A天量，一般慢性疾病不
得超过C天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过
F天量。
天
天
C.7天
D.30天
5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为A；当年屡次住院从第二
次起起付标准依次递减E
，最低不得低于上述起付标准的D。
元
元
元
元
6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有
种。C
种
种
种
种
7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为B。
元/天
元/天
元/天
元/天
8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在B日内到住院
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登记处补办医保登记。
日
日
日
日
9、以下做法符合15日内二次入院的是B。
A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；
B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛
诊断为急性阑尾炎入院。
C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。
D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理
二次入院。
二、多项选择题〔每题分，共分〕
1、成都市医保“三大目录〞是：〔ABC〕
A．?成都市根本医疗保险药品目录?
B.?成都市根本医疗保险诊疗工程范围?
C.?成都市城镇职工根本医疗保险医疗效劳设施范围和支付标准?
2、医保病人诊治中需掌握的原那么是：〔ABCD〕
A.首诊负责制
B.因病施治原那么
C.检查按梯次原那么
D.合理检查、合理治疗，合理用药
3、特殊疾病门诊患者〔ABCD〕
A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；
B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；
C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透
篇十：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医保基金专项治理自查自纠工作汇报医保基金专项治理自查自纠工作汇报1为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。
（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。
(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。
二、工作开展情况1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。
2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。
3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。
三、下一步工作将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。
根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局《关于印发<20某某年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。
一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20某某年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。
（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于20某某年4月制定了《县20某某年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。
（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。
二、强化舆论宣传,营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于3月28日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣
读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。
（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立
“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。
三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份情况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（101人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。
二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。
三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医”联动，加强定点医疗机构医保服务行为监管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县20某某年一、二季度病案专家会审工作。按照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。
点个赞，写的很有说服力。
篇十一：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
xxx院关于上报《医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作》的报告县医疗保障局：根据《2020年xxx开展严厉查处医疗机构和经办机构套取
骗取医保基金行为专项治理工作实施方案》（〔2020〕28号）的通知要求，我院组织人员对医保基金使用情况进行了自查，现将自查情况报告如下：
1、我院及时根据相关医保政策，制定医保工作管理制度，确保了我院医保政策的健全，定期对全体医务人员进行相关医保政策培训，提高医务人员全面及时掌握医保政策。
2、我院严格执行基本医疗政策，认真履行服务协议，合法合规使用基本医疗基金，未发现欺诈、骗取基本医疗基金等违法违规行为；我院申报医保结算项目与实际情况相符，所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。
3、不存在将基本医疗不予支付的医药项目变通记入基本医疗基金、将不符合条件的参合人员办理特殊疾病、利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生；不存在擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。
4、不存在违反基本医疗规定，造成基本医疗基金流失的其它行为发生；不存在采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取基本医疗基金的行为发生。
5、不存在非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。我院所有病人诊疗项目均按病情需要进行，按照《临床用药常规》等要求规范用药；不存在超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药的。
6、严格财务管理，完善各项财务制度。由专人具体负责资金的管理及使用，我院定期不定期的开展资金的自查及监管，保证了资金的正常使用及安全。
xxx院2020年6月24日
xxx院办公室
2020年6月24日印发
篇十二：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医疗保障基金专项治理工作开展情况报告医疗保障基金专项治理工作开展情况报告根据《2020年州医疗保障基金专项治理工作方案》文件要求，
县医疗保障局多措并举，在全县范围内开展医疗保障基金专项治理行动，切实加强我县医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，现将工作开展情况报告如下：
一、主要做法（一）明确责任。县医疗保障局成立以局长为组长，副局长为副组长，各股室负责人为成员的专项治理工作领导小组，并制定工作方案，明确职责分工，确保取得实效。（二）动员部署。为确保此次专项治理工作的顺利推进，县医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了动员部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点做出安排，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题及时进行自查整改。（三）明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内控制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、
冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明原因并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。
（四）强化宣传教育。在各县级医疗机构门诊大厅、各定点药店、各乡镇卫生院、各乡政府便民服务中心醒目处张贴套保、骗保宣传海报；集中宣传与下乡进村入户宣传相结合，开展集中宣传6次，入户宣传20次，共发放相关宣传资料及宣传品近6000余份。
二、工作开展情况完成自查自纠阶段（2020年6月30日前），将专项治理工作方案通达辖区内的所有定点医药机构、定点药店及医保经办机构，督促指导其开展违规行为的自查自纠。通过自查自纠，我县1家定点医疗机构自查出违规行为，涉及违规金额660元，现已退回基金专户。完成抽查复查阶段（2020年10月31日前）。自2020年7月中旬起，从各股室抽调业务骨干，组成基金专项治理工作专班，对辖区内29家定点医疗机构、5家定点零售药店及医保经办机构开展了全覆盖检查。查处违规医疗机构1家，涉及违规金额73826.28元；查处违规零售药店4家，涉及违规金额5176元。以上两笔违规资金现已退回基金专户，共计79002.28元。三、存在的问题一是我县面积广，乡镇多，阵线长，参保达8万余人，日常工作量相当大，很难对26个乡镇的医保业务开展情况经常性监督。二是工作人员少，具有医学相关专业知识的更少，仅有2人。
医保基金监督对工作人员专业要求极高，非专业人员无法查深查透，医保基金存在安全隐患。
三是由于配备的是旧公务用车，车龄已达10余年，车况差，开展基金专项检查，从组织人员到乡、到村、到户宣传，再到各定点医疗机构检查，一定程度上存在着安全隐患。
四、意见建议由于基金监督要求的专业性强，建议州局能多组织专项业务培训，最好能到实地操作学习，特别是针对定点医疗机构的检查，希望能有一家医院作为范例，让我们学习专业的从头到尾的检查流程及检查的方式方法，以便在今后能更好、更准确、更专业的开展基金专项治理工作。五、工作亮点部门联动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。联合县卫计局、市场监管等部门以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金等作为重点，检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。进一步规范了辖区两定机构服务行为和参保人员就医购药行为，确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。
篇十三：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医院医保基金使用情况自查自纠总结报告医院医保基金使用情况自查自纠总结报告
人力资源和社会保障局：2020年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及
城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部
门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，
医保工作
总体运行正常，未出现借卡看病、超范围检查、分解住院等情况，维
护了基金的安全运行。按照医保局文件精神，我们组织医院管理人
员对2020年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整
改，现将自查情况报告如下：
一、医疗保险基础管理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情
i
医院医保基金使用情况自查自纠总结报告
况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。
二、医疗保险服务管理：1、提倡优质服务，方便参保人员就医。2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。5、经药品监督部门检查无药品质量问题。三、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
ii
医院医保基金使用情况自查自纠总结报告
四、医疗保险信息管理：1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。3、医保数据安全完整。五、医疗保险费用控制：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。六、医疗保险政策宣传：1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。
3
篇十四：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医院卫生院医保工作自查自纠整改总结范文报告范文为进一步加强新农合定点医疗机构管理，规范诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长，保障医保基金安全，推动医保基金的精细化管理，促进卫生系统行评工作，根据《卫生厅办公室关于开展定点医疗机构医保服务行为检查活动的通知》与卫生局下发了《关于开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动的通知》文件精神，我院积极响应，立即成立领导小组，由院领导庄生晓拼同志任组长，各科室人员共同配合，明确职责，对发现的问题积极整改，查缺补漏，切实维护与保障了患者的权益，经过我院自查，发现我院存在大抢救医嘱、病程无记录，术后镇痛麻醉记录单用药医嘱与清单不符等问题，现我院就存在的问题进行全院整改，现将整改情况报告如下：
一、下发全院通知，要求各科室严格执行医疗保险定点医院医疗服务协议的相关规定，完善病历，尤其用药要严格按照规定报销。
入院病人的宣教工作，包括：告知患者出入院的流程、注意事项、享受医疗保险的病人要及时压卡、住院期间严格遵守医院规定，不能擅自离开医院到其它地方住宿等事项。
三、严格病人住院、出院制度，特别是加强对病房的管理，保证一切按规定办理，不再出现违规行为。
四、对本次稽查发现问题的科室给予扣款处罚。
目前对履行医保服务协议的情况还有些不足，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平时门诊量不大，所以年度内日均门诊医保服务数量未达到50人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进行培训级考试，以更好的履行医保服务。
我院始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。
篇十五：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
.医保工作自查及整改情况的汇报
xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管"百日攻坚战"活动,对
照活动的相关要求,重点查找突出问题,优先防范履职风险,加快推进精准监管,切实维护基金安全,为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题1、部分人员对医保政策掌握不够,对住院患者进行医保知识宣传欠到位,对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不规范现象,如凭经验和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。9、被抽查的病历中有"三不合理"<不合理检查、不合理治疗、不合理用药>、"七不吻合",其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。
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二、整改措施1、立即召开全院职工大会,认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神,以XX县红十字医院为反面教材,对全院职工进行了一次警示教育,并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》<附件一>。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。3、医院编制了《医保手册》,全院医务人员人手一册,督促医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为,医保局历次检查罚款均由违规人员负责,从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话,限期改正。7、加强医、护病历书写规范的培训,不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度,发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训,严格把握住院指证,无住院指证的患者,一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试<附件二>考核,并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题,按三个部门〔医疗、护理、医保逐一归类,将问题分解到相关科室,督促科室逐条落实,整改到位。
XXXXXX医院二0一八年七月二十日
附件一：
承诺书
郑重承诺,在为参保人员提供基本医疗保险服务时我不得有下列
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行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；
二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；
三、以医保控费为由,故意推诿参保患者入院、催赶出院或
者延长住院期限；
四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保
险基金；
五、擅自让参保住院患者到门诊交费；
六、违反国家、省、市医保有关规定,拒绝或者推诿异地就
医直接结算；
七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医,或者将不符合
特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险
费用结算;
八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务,并将不合理医
疗费用纳入基本医疗保险费用结算；
九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。
以上承诺如有违背,愿意承担相关法律责任。
承诺人：
2018年月日
附件二：
XXXXXX医院
医保知识试卷〔附答案
科室：姓名：得分：
一、单选及填空题〔每小题分,共分
1、基本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险基金现收现付、
当年收支基本平衡的原则。
2、参保人员住院的个人自费比例〔住院所有自费药品及检查等应控制在总医疗费
用的C内；病人自费药品应控制在总药费的A；全院病人所用药品总额应控
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.
制在总医疗费用的D。
A.6%
B.10%
C.30%D.45%
3、《医疗保险药品目录》内,"甲"类为目录内可直接统筹使用药品,"乙"类为应先自
付D后再纳入医保统筹的药品。
A.5%
B.10%
C.15%
D.20%
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过A天量,一般慢性疾病不得
超过C天量,特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的,不得超过F天
量。
A.3天B.5天C.7天D.30天5、我院作为一级医院,年度内住院的起付标准为A；当年多次住院从第二次起起付标准依次递减E,最低不得低于上述起付标准的D。A.200元B.400元C.800元D.160元6、长期或终生在门诊治疗,医疗费用较高,可以不入院治疗的慢性疾病共有种。CA.10种B.15种C.18种D.20种7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为B。A.10元/天B.15元/天C.18元/天D.30元/天8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者,可在B日内到住院登记处补办医保登记。
A.1日B.3日
C.5日
D.7日
9、下列做法符合15日内二次入院的是B。
A.因肺部感染办理入院,在院期间并发胸膜炎,嘱其出院办理二次入院申请；
B.因阑尾炎住院,无手术指征,经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛诊断
为急性阑尾炎入院。
C.尿路结石患者经治愈后出院,3天后因高血压收治入院。D.肺癌患者入院后住院费用较高,医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理二次入院。
二、多项选择题〔每小题分,共分1、XX市医保"三大目录"是：〔ABC
A．《XX市基本医疗保险药品目录》
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.
B.《XX市基本医疗保险诊疗项目范围》C.《XX市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》2、医保病人诊治中需掌握的原则是：〔ABCDA.首诊负责制B.因病施治原则C.检查按梯次原则D.合理检查、合理治疗,合理用药3、特殊疾病门诊患者〔ABCDA.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；C.患恶性肿瘤、尿毒症,在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗；D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后,继续在其门诊进行的抗排异治疗。4、在诊治中,下次做法正确的是〔ABDA.合理检查、用药,不行无指征的检查、治疗；B.参保人员要求使用某自费药品时,向其做法解释工作,并签订自费同意书；C.本可行黑白B超检查,但由于参保人员提出做彩色B超能更放心,依照参保人员要求开出彩色B超检查；D.发现病人就诊时有院外近期相关检查结果,可以参照,不需重复检查,所以不再做,但在病历中有注明。5、参保人发生伤病后,以下哪些情形基本医疗保险金不予支付〔ABCDA.自杀、自残的〔精神病除外；B.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；C.斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；D.工伤6、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目〔ABA．挂号费B.院外会诊费C.输血费三、判断题〔每小题分,共分1、医疗保险卡丢失期间,住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。〔√
篇十六：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医院卫生院医保基金使用管理自查自纠总结报告2020年，在医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇员工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《城镇员工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长晓李为刀为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，2020年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对2020年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高思想认识，严肃规范管理为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。严格按照我院与医保中心签定的《连城县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发
生，保证医保基金的安全运行。二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制
度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。
开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。
三、建立长效控费机制，完成各项控费指标我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合
理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到70%以上。
加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。
通过上述举措，我院在业务量快速增长的同时，各项医保控费指标保持在较低水平。
四、存在的问题1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%；大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。五、整改措施1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服
务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。
篇十七：卫生院违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
2020年医院医疗保障基金专项治理自查整改报告[键入文档副标题]
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2020年医院医疗保障基金专项治理自查整改报告
县医疗保障局：本年度的医保工作在地区医保局的监督指导下，在院领导
关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，我院严格按照《医疗保险定点机构服务协议书》的要求，健全和完善了医保运行机制，使我院医保工作健康、稳定发展，在医疗卫生改革不断深化和医疗市场竞争十分激烈的形式下，我院本着“以患者为中心”的服务理念，完成了2020年参保人员的医疗服务工作，为使医保工作能更进一步，我们全院职工同心协力，对医保工作进行了全面自检自查，现将结果总结汇报如下：
经过本院仔细核查，暂未发现伪造医疗文书、超医保政策范围、诱导病人住院、人证不符等违规行为。在核查过程中，发现抽查医师日常处方时发现有部分不合理使用抗菌药物问题，对存在问题我院今后一定切实加以整改落实：
1、要督促和严格要求护理人员录入相关医疗费用要严格遵照医嘱进行，杜绝多录入和虚记费用，要求护理人员加强业务
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学习，养成认真的工作态度。2、坚决杜绝人证不符、冒名顶替住院情况的发生，医保基
金是老百姓的救命钱，要杜绝欺诈骗保事件的发生。3、对挂床住院问题，严格按照医保协议落实，如果患者下
午与晚上不能在院的话只需进行门诊治疗，无须办理住院手续，坚决避免小病大治情况的发生。
4、加强医师的业务知识培训，尤其是抗菌药物合理使用的培训，要做到合理检查、合理治疗、合理用药，对过度检查的和过度治疗的医生要通报批评和相应的处罚。
5、再次组织全院员工认真学习医保服务协议的相关精神，严格按照医保服务协议的相关条款，做好各项医疗工作。
对于上述自查，一定吸取相关教训，严格自查自纠，把整改落到实处，坦然接受贵局的批评与处理意见，严格按照医保服务协议的精神，为县广大患者做好医疗保障服务，真正意义上缓解老百姓看病难看病贵的问题。
中西医结合医院2020年6月30日
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