复合组织瓣修复静脉功能障碍患者组织缺损的研究进展
[摘要] 皮瓣常常被显微外科用于修复创面，皮瓣成活的关键主要取决于皮瓣供区内的血液循环是否能够重新建立起来。对于正常人的组织缺损，皮瓣移植的成活率相对较高，但对于一部分本身静脉血管功能即存在功能障碍的患者，皮瓣移植成活难度较大，为此类患者探索出能够最大程度恢复肢体功能的手术方式，从而降低其病残率，是当今骨科临床工作难题之一。本文对复合组织瓣修复静脉功能障碍患者组织缺损的研究进展进行探讨分析，虽然对于存在静脉功能障碍的患者，皮瓣移植无法早期建立生理性血皮瓣循环系统，但是通过动静脉化皮瓣的研究，为达到减少皮瓣张力，使得部分不能回流的组织液及血液直接外渗，从而能够避免皮瓣张力过大而导致的局部皮瓣移植区水肿加重及血管中微血栓的形成，必要时为了保证皮瓣能够存活，可以通过输血来达到这一目的，而对于存在静脉功能障碍但必须行皮瓣修复手术的患者，这不失为可行的手术方式。
[关键词] 静脉功能障碍；复合组织皮瓣；组织缺损；研究进展
[中图分类号] R543.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（a）-0044-04
[Abstract] Flap is often used to repair tissue， the key to the survival of the flap depends on whether the blood circulation in the flaps can be reestablished. For normal tissue defects， the survival rate of flap transplantation was relatively high， but for some patients with functional impairment of venous vascular function， it is difficult to transplant the flap. It is one of the difficult clinical problems in orthopedics to explore the surgical method to maximize the limb function and reduce the disability rate. In this paper， the progress of composite tissue flap for repairing tissue defects in patients with venous dysfunction was discussed， although for patients with venous dysfunction the flap was not able to establish the physiological blood flaps in the early stage， but through the study of arteriovenous flap， to reduce the tension of skin flap， making the part cannot backflow of tissue fluid and blood extravasation directly， thus can avoid excessive local flap transplantation area edema aggravated and micro thrombosis in blood vessel caused by the flap tension. If necessary， it can through a blood transfusion to keep the flap alive. For patients with venous dysfunction but must have skin flap repair， this is a viable surgical procedure.
[Key words] Venous dysfunction； Composite tissue flap； Tissue defect； Research progress
帶有自身的血液供应，包含皮肤组织的活的组织块叫做皮瓣（skin flap）。皮瓣属于外科组织瓣（surgical flap）中的一种，其主要应用于修复创面、功能重建及改善外形等方面[1-2]。而复合组织皮瓣则是指同时连带有同源血供的骨、肌腱及其他组织的皮瓣[3]。随着城乡机动化、工业化日益发展，各种事故造成的创伤逐年增加，伴有骨、肌腱缺损或外露的大面积的皮肤组织缺损的修复重建一直是外科领域中的难题之一[4-7]。随着医学的发展，目前进行复合组织皮瓣移植修复与重建主要是通过显微外科技术来实现的[8-9]。但是临床上仍有一部分特殊的患者，一直被认为不适合行游离皮瓣移植术，此类患者主要包括>65岁老年患者，合并有糖尿病、高血压病，或者长期使用激素、静脉注射毒品的患者及存在血管变异畸形的患者，这一部分患者多合并有静脉血管功能障碍[10-12]，合并有以上几种情况的患者发生上述的组织缺损时，往往只能行简单的植皮手术甚至截肢处理。为降低此类患者的病残率，最大程度恢复其肢体功能，在临床上不断探索出新的、有效的手术方式是当今骨科工作面临的一大难题。
1 皮瓣修复创面的基础研究及临床应用
使用皮瓣修复创面，成活为第一要素。而皮瓣成活的关键是要有充足的可持续的血液供应。由此，皮瓣外科的发展与皮肤血供研究密切相关[13-14]。
1.1 皮肤的血管
位于真皮下方与皮下组织结合处的真皮下血管网供给是皮肤的主要血供。许多终末小动脉从该血管网分出，通过分支，到达真皮的表层，并进入到真皮乳头的毛细血管襻，表皮层是没有血管的，其主要是通过真皮层获得所需的营养。皮肤的静脉回流从真皮乳头层开始，相互联结形成一个静脉网，最后到达真皮与皮下组织结合处，流经乳头下血管的血流量，可通过动静脉短路进行相应控制。
1.2 皮瓣的血管分布
皮瓣的血供来源于深部的动脉干，起始后穿过深筋膜至皮下组织，沿途发出分支形成皮下动脉，皮下动脉再往浅部发出分支形成真皮下血管网，其位于真皮与皮下组织分界处，对皮瓣的血供具有重要的意义，同时有很强的供血代偿能力，是能够保证真皮下血管网的血供良好为皮瓣成活的必要条件之一。真皮下血管网再往外则为真皮血管网及乳头血管网，其直接营养真皮层的皮肤细胞[16]。
1.3 游离皮瓣移植对血管的应用
把皮瓣供区内的血液循环重新建立起来是游离皮瓣移植成功的关键。因此，在皮瓣的供区内，必须要有与皮瓣纵轴平行的轴心动脉和轴心静脉（1～2条伴行静脉），从而形成能够吻合的轴心血管。轴心血管在皮瓣内组成以轴心动脉供血而通过轴心静脉返回的一套完整的区域性循环系统，从而保证皮瓣得到必要的营养。游离皮瓣移植时，把轴心血管与受区的血管通过显微外科吻接，使皮瓣得到受区的营养供应[16-17]。
1.4 皮瓣移植后的病理生理变化
皮瓣移植后的成活与否，关键是皮瓣的微循环和生理功能是否可以继续维持[19-21]。微循环的微动脉、毛细血管和微静脉是直接参与组织细胞的物质代谢交换的，其输入氧和养料，同时运走代谢产物，使组织能进行正常的生理活动，从而皮瓣能够成活[22]。而微循环生理功能的维持必须具备以下条件：①微血管中的体液必须是流动的，不流动就无法进行交换；②微血管必须具有正常的通透性；③微血管能正常泵出和输送、引流血液。众多的实验证明，皮瓣切除术后血循环须重新建立[24-25]，术后的1～2 h，血流量会急剧下降到最低点；12～24 h后血流量开始逐渐增加；术后4～6 d，建立新的血液循环建立，受区血管逐渐长入皮瓣；1周以后血流量逐渐上升至术前的65%。随着血流量的增加，局部的代谢紊乱也会随之改善，逐渐趋于正常，最终皮瓣能够成活[13-17]。
2 血管情况特殊的皮瓣移植（动脉化静脉皮瓣）的研究
手术如果能够立即重建皮瓣的微循环生理功能为最理想的状态，但临床上往往存在较多的因为无法重新建立轴心动脉供血，只能通过轴心静脉返流而形成的一套循环系统[24]。这种情况尤以轴心动脉缺失、畸形或功能障碍多见。目前已有较多的基础实验及相关的临床应用证实，可以通过使静脉动脉化来达到重建皮瓣血运的目的[25-26]。其机制如下：皮瓣的轴心静脉远心端与受区的动脉吻合，静脉近心端与受区静脉吻合。早期的动脉血流经动脉化的静脉干之后，首先遇到的是来自静脉的阻力以及静脉瓣的阻挡，故血流往往是呈现出往返流动或者摆动的状态，犹如海潮一般，因此又称之为海潮式供血。随着血流压力的逐渐增高，动脉血会克服上述阻力，直接冲入静脉系统，沿着小静脉-微静脉-微静脉网进行相应的血液循环交换。同时，往返流动与摆流的现象开始出现。笔者在实验中观察到一些无规律的往返流动和流动幅度不等的摆流现象，这一现象往往出现在血液开始倒灌入静脉后，主要是由于其静脉系统在动脉化的静脉皮瓣中既是灌流的血管，又兼具了静脉血的回流功能，因此，必须得让皮瓣受区有时间去适应这样的一种非生理性的血液循环过程，适应这个过程的同时，必须重新分配静脉系统，从而达到一部分负责回流的职责，另一部分则承担灌流的功能，从而达到微循环重新建立的目的。而正是因为往返流动和无规律摆流的存在，才能使微循环重建。这种特殊的流动现象往往仅存在于动脉静脉的交通支之中，在动脉化静脉皮瓣的早期，血液倒灌是保证皮瓣血液供应的主要途径，即动脉血通过静脉网而进行有效循环。随着时间的推移，危险期逐渐度过，静脉系统慢慢适应了高压高氧的动脉血倒灌，大量的毛细血管开始开放，由于压力差的存在，微、小静脉内的血流可以直接逆向流入毛细血管床进行相应的组织交换。此时会有一部分的生理微循环是通过小动脉来实现的，即血流可以沿着静脉-动静脉短路-小动脉-微动脉-毛細血管进行循环。毛细血管床的开放越来越多，逆向的血流灌注也逐渐被微血管适应，有效的循环血流量逐渐增加，这时微血管和再血管化的重新建立便得以实现。
3 静脉功能障碍性疾病患者的血循环缺陷
由周围静脉因血液向心回流障碍所致的临床症候群是临床上最常见的一类周围血管疾病。根据病因可分为三类：先天性瓣膜结构及关闭功能异常，原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全，继发性静脉瓣膜功能不全（深静脉血栓形成后，静脉外来压迫、Cockett综合征等）[10]。老年患者，同时合并有糖尿病、高血压病或者长期使用激素、长期静脉注射毒品的患者及其存在血管变异畸形的患者，如果同时出现了大面积创伤或者肿瘤浸润，静脉功能障碍则随之而来。对此类患者如果需要使用皮瓣来达到修复创面的目的，想要重新建立其皮瓣的血供是很难实现的，这时，只能依照特殊血管条件下的皮瓣移植来进行相关处理[27-30]。
4 桥接动脉的皮瓣移植
将所取的皮瓣轴心供血动脉与受区动脉两端吻合称为桥接动脉皮瓣，此类皮瓣的好处是不丧失受区主要动脉。多应用于受区仅存的主要动脉或动脉变异的皮瓣移植术中[30]。通过动脉管道的血流多供应原肢体，但同时也可提供足够的血运营养皮瓣[32]。因为其血液的流动状态受泊肃叶公式的影响，其流量多少与管道两端的压力差成正比，与管道两端的阻力成反比。动静脉均一样受力的制约，力对血管而言主要由液压、静水压和跨壁压三种组成。液压是推动血液通过血管系统的力量。皮瓣内动脉的近远心端的液压差即为动脉血向远心端流动形成循环的动力。
综上所述，把皮瓣供区内的血液循环重新建立起来是游离皮瓣移植成功的关键，使得皮瓣的微循环生理功能得以维持。微循环的微动脉、毛细血管和微静脉是直接参与组织细胞的物质代谢交换的，其主要是输入氧和养料，运走相应的代谢产物，使组织能够正常进行生理活动，从而使皮瓣成活。对存在静脉功能障碍患者进行皮瓣移植，因其本身存在静脉回流的障碍，不能通过实现吻合轴心动静脉来重建循环系统。目前通过对动脉化静脉皮瓣的微循环重建的研究发现，皮瓣在早期供血足够，毛细血管随着时间的推移逐渐开放，皮瓣也逐步增加了有效灌流量，最终完成微血管的改造及再血管化。皮瓣成活的生理基础是手术患者无法提供有效的回流静脉的受区可以应用游离皮瓣（复合组织皮瓣）桥接吻合动脉。流动的血液通过微循环及有效的血管通透性进行皮瓣组织的营养即带走部分的代谢产物。受区血管在术后的4～6 d逐渐长入皮瓣从而建立起新的血液循环；血流量在1周以后逐渐增加，代谢紊乱的状态也逐渐好转并正常化，最终使皮瓣成活。虽然早期没有办法建立起生理性血皮瓣循环系统，血液无法彻底有效回流，这就需要通过疏松缝合皮肤，降低皮肤张力，允许部分组织液及血液外渗，防止皮瓣张力过大导致水肿加重及血管微血栓形成，而且，若渗出过多时，还须配合输血治疗才能确保皮瓣成活，但对于存在静脉功能障碍需行皮瓣修复手术，特别是因保肢需求须行复合组织移植的患者，仍然是一行之有效的治疗方案。
[参考文献]
[1] 苏广炎.皮瓣移植修复手外伤组织缺损的临床研究[J].中国继续医学教育，2016，（3）：98-99.
[2] 邹文，王攀，肖文倩，等.第二掌背复合组织瓣转移修复指背复合缺损的疗效观察[J].安徽医药，2015，19（3）：537-538.
[3] 张龙，王剑利.复合组织瓣修复重建手部复合组织缺损[J].潍坊医学院学报，2015，37（3）：209-211.
[4] 林涧，陆骅，王之江，等.急诊移植带趾伸肌腱趾背皮瓣修复复杂指背缺损[C]//第四届长三角地区创伤学术大会暨年浙江省创伤学术年会.杭州：2014.
[5] 孙广峰，聂开瑜，祁建平，等.腓肠内侧动脉穿支皮瓣游离移植修复前足背侧创面的研究[J].中国修复重建外科杂志，2016，30（3）：378-381.
[6] 王新卫，张磊，刘继权，等.带腓血管复合组织瓣治疗跟骨慢性骨髓炎[C]//第二十一届全国中西医结合骨伤科学术研讨会暨骨伤科分会换届大会.天津：2014.
[7] 戚建武，孙斌鸿，王扬剑，等.游离尺动脉腕上穿支复合皮瓣在指掌侧组织缺损中的应用[J].现代实用医学，2015， 27（8）：1095-1097.
[8] 吴松，邓宇杰，罗伟渊，等.显微外科修复在创伤性小腿骨与软组织缺损的临床应用[J].首都食品与医药，2016， 26（8）：56-57.
[9] 邢志杰，曾国庆，郝钊，等.显微外科皮瓣修复小腿及足部软组织缺损的临床分析[J].临床和实验医学杂志，2013， 12（17）：1401-1402.
[10] 崔公让，吴建萍.肢体静脉功能障碍性疾病研究概况[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（4）：341-343.
[11] 崔公让，李坤，崔炎.肢体静脉功能障碍性疾病与微循环的关系[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（4）：344-346.
[12] 范洪源.复合组织瓣移植治疗四肢严重创伤后皮肤缺损54例[J].中国伤残医学，2011，19（8）：34-35.
[13] 顾玉东.皮瓣移植修复创面的发展及临床应用原则[J].中华移植杂志：电子版，2011，5（1）：5-6.
[14] 宋力，沈立云，周明武，等.掌背动脉逆行复合组织瓣修复手指复杂损伤[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（7）：691-693.
[15] 陈廷刚，龙航，陈世玖，等.桥式交叉游离背阔肌皮瓣修复小腿以远胫血管损伤的复合组织缺损[J].中国医学创新，2015，12（28）：52-55
[16] 周章福，周小兵，陈壮，等.人体皮瓣血管标本造影及三维可视化[J].解剖学研究，2012，34（4）：318-320.
[17] 佚名.《皮瓣外科学》出版[J].上海医学，2008，31（6）：416.
[18] 高大公.足背带肌腱的复合组织瓣修复手部软组织缺损的临床应用[J].内蒙古医学杂志，2011，43（7）：849-850.
[19] 冯康虎，方鹏飞，侯召权.皮瓣移植术后缺血再灌注损伤病理生理机制的研究现状[J].卫生职业教育，2015， 33（23）：151-153.
[20] 赵永刚.静脉淤血皮瓣的微循环研究[D].中国协和医科大学，2006.
[21] 徐中飞，谭学新，秦兴军，等.影响头颈部游离皮瓣移植成活的因素分析[J].中国口腔颌面外科杂志，2010，8（3）：265-268.
[22] 余道江，赵天兰，徐又佳，等.微循环灌注压重建对皮瓣成活面积影响的实验研究[J].中华全科医学，2011，9（10）：1498-1500，1661.
[23] 谢志新，利春叶.不同张力下皮瓣移植的循环改变[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（25）：5004-5005.
[24] 陆伟，王大平，何倩雯.皮瓣移植后毛细血管襻变化的研究[J].中国微循环，2007，11（4）：264-266.
[25] 李士民，赵东升，李坤德，等.静脉动脉化的指背筋膜瓣修复指端缺损[J].中华显微外科杂志，2007，30（2）：83.
[26] 耿星.游离静脉动脉化皮瓣修复软组织缺损中的手术配合[J].中国医药指南，2013，11（34）：355-356.
[27] 谢文斌，王海文，江新明，等.血流桥接股前外侧穿支皮瓣修复伴有血供障碍手掌皮肤软组织缺损[J].中国临床解剖学杂志，2016，34（1）：24-27.
[28] 刘利华.复合组织瓣移植修复四肢严重创伤后皮肤缺损的临床研究[J].中国美容医学，2016，25（9）：11-13.
[29] 蔡正强.四肢皮肤复合组织缺损应用游离胸脐皮瓣和股前外侧皮瓣修复的效果观察[J].中国医学创新，2016， 13（5）：80-83.
[30] 余黎，余国荣，陶圣祥，等.小腿软组织缺损合并节段性骨缺损的显微外科修復[J].武汉大学学报（医学版），2012，33（5）：705-707.
[31] 邢进峰，施铁军，赵巍，等.桥式血管吻合股前外侧皮瓣移植修复前臂严重毁损伤[J].中华手外科杂志，2004， 20（2）：18-19.
[32] 孔镜波.血管吻合方式对动脉化皮瓣成活影响的初步观察[J].黑龙江医学，2014，38（10）：1166-1168.