以公共利益为主线深化“新医改”
2008年以来的新医改,以保障公共利益为基点,把基本医疗卫生制度看做是一种公共产品,使基本医疗卫生保障成为一种惠及全民、人人受益的公共产品,从而保障了医改的顺利推进。要有效保障“新医改”中的公共利益,必须具有科学的态度,准确把握好公共利益的边界和范围;在医改过程中兼顾“效率与公平”,通过“市场实现效率,政府安排公平”来体现。
一、以公共医疗卫生公益性为主线深化“新医改”
2008年以来的新医改,以保障公共利益为基点,明确指出“政府主导”,把“基本医疗卫生制度”看做是一种公共产品,使基本医疗卫生保障成为一种连最低收入阶层也能获得的惠及全民、人人受益的公共产品,从而保障医改的成功。到目前已经取得显著的突破与进展。各级政府加大投入,公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生加快发展,新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展,新一轮医药卫生体制改革有了一个良好的开局。同时,也应该看到,当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。长期困扰我们的一些重大问题还没有根本解决。比如:城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡,资源配置不合理,公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱,医疗保障制度不健全,药品生产流通秩序不规范,医院管理体制和运行机制不完善,政府卫生投入不足,医药费用上涨过快,人民群众反映比较强烈,等等。从现在到2020年,是我国全面建设小康社会的关键时期,医药卫生工作肩负着繁重的任务。随着经济的发展和人民生活水平的提高,群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等,都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。但是,我国人口多,人均收入水平低,城乡、区域差距大,长期处于社会主义初级阶段的基本国情,决定了深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务,是一个渐进的过程,需要经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索,才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。其中,最关键的是要把公共利益作为改革不可偏离的基点。通过市场和政府“两条腿”走路,实现改革的目标。
二、以市场和政府“两手抓”实现“新医改”中的公共利益
我国医疗体制需要解决的公共利益有:第一,公共卫生的保障体制,重点解决法定传染病的预防与救助;第二,常见病多发病的治疗体系;第三,通过医疗保险制度实现重大疾病救治的保障体系。这三个问题都体现公共利益,如果不能界定这三个利益所在,仅凭市场化运作,其结果必然是医药市场化中忽视公共利益,追求利润最大化。界定这种公共利益要求政府在保障公共利益方面有所作为:一是投入要到位,钱要花在公共利益上;二是为了公共利益,要用制度约束医和药在市场化运作过程中极端追求利润最大化的行为。
要有效保障“新医改”中的公共利益,必须依照我国国情,在医改过程中兼顾“效率与公平”,通过“市场实现效率,政府安排公平”来体现。不论政府最终选择哪种改革方案,公共利益都必须优先考虑。无论赞同还是反对市场化,医疗市场本身是客观存在的。市场化绝不是洪水猛兽,我们不能因为一个领域的改革遭遇挫折,就简单地回到计划经济的老路上去。不能遇到困难就否认市场化取向,市场化本身并没有错,只是我们在操作中出现了一些问题,很多方面没有真正坚持市场化的方向。针对“看病难、看病贵”的困境,不少人开始置疑医疗体制的市场化取向,其实是没有道理的,应当反对的是把医疗卫生保障体系完全排斥出公共利益之外。不能一味反对医药市场化,而是需要界定在公共利益这一部分不能实现市场化,也就是公共卫生保障体系——通过国家投入建立的公共卫生体系;常见病多发病的治疗体系——公民和国家共同承担的医疗体制,其中国家要通过投入建立社区医疗体系;重大疾病的救治保障体系——通过社会保险制度建立的公共救助体系。这些都是不能实现市场化的。有必要通过法律界定这种公共利益所在,否则无法依法保护这种公共利益。依照中国目前的情况,上述三个体系都是低水平的,不能与经济发达国家相比。如果这种低水平的保障制度都不能实现而要通过市场化来促进医疗事业发展是不可能的,长期存在于医疗行业中的公平和效率问题不能解决,那么新一轮医疗改革可能又会面临挫折。这种低水平的医疗救治和保障体系不完善,老百姓看病问题就不能得到解决,社会安定和谐就难以实现。
三、以公共利益为依归破除新医改中的“症结性”问题
目前,各地在落实过程中取得很大的进展和突破,但也存在观望情绪、部门利益问题、改革创新问题、决策民主公开问题、医改问责问题,等等。必须以公共利益为依归,坚决破除医改推进中的这些“症结性”问题,才能使这项“维护十几亿人民健康的重大民生工程”成为真正的“民心工程”。
第一,必须限制部门利益,保障公共利益。在操作中如果大量的时间花在各个部门利益的协调、分配上,很可能忽视了其他利益群体的利益。医改所处的制度环境也不容忽视。调查发现,地方层面,医改中普遍存在着部门利益的冲突。发改委、卫生、财政、社保是各省医改领导小组中最重要的4个部门。本轮医改,发改委成为牵头部门,这与卫生厅长期主管医药卫生行业管理的现状有一定的矛盾。卫生厅对于行业状况、基层情况、相关政策掌握全面,医改无疑涉及卫生部门的利益。在财政、社保与卫生部门之间也会发生类似的博弈。卫生部门常常希望财政能为卫生投入更多支持,但是财政部门又不得不在一个更大盘子里考虑。另外,如何对于城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗的资金统筹和统一管理。这是未来全民医保的最终方向,但目前遇到的具体困难主要是来自两个方面,一个是目前这三大保险是基于地域和居民身份分别进行统筹的,而且各自的筹资水平和保障水平不一,短期内难以做到相互融合;二是目前的管理体制是分割的,新农合是各级卫生部门分管,城镇居民医保和城镇职工医保则是各级人保部门分管,如果这三个保险要合并,就必然涉及到这两个部门之间的合并。总之,医改方案中存在一些模糊地带,这是不确定因素,其执行取决于各地、各方面的利益博弈。为了有效地推进医疗改革,最好是在管办分开的基础上建立一个相对集中的医疗卫生行政管理部门,把涉及医疗保险、价格管理、公共卫生、药品监管、医疗监管等事权统合在一起,在一个部门之下来决策,这样谈判成本要少,利益冲突没有那么大,协调也会更容易。
第二,各地在落实中必须合各地特点,大胆改革创新。医疗改革的推进中,各地有很大的空间进行自己的探索,仅仅再把国家新医改方案中的目标重申一下,是不够的。对于推进改革实施,有的地方还表现出畏难情绪,有的还在等待观望。不少人将本省医改方案迟迟未能出台的原因解释为中央配套文件的“姗姗来迟”。但是许多中央的配套文件也不一定能把模棱两可的地方全部澄清,即便等中央的配套文件全部出来,地方政府再制订实施方案,许多问题还是不能解决,有可能地方的手脚会捆得更死。事实上,本次医改特别强调实践探索,在政策制定时也给地方留下了操作空间,鼓励地方大胆实践,积极探索,总结经验,不断完善制度体系。国家新医改方案中的很多内容,只是提出了一些方向和目标,具体的改革措施并没有明确,这相当于告诉了目的地,但是有多条道路可供地方选择。因此,各地有很大的空间进行自己的探索。问题在于,各省必须制订实施方案,仅仅再把国家新医改方案中的目标重申一下,是不够的,关键要把达成目标的路线图说清楚。比如,公立医院改革,国家的医改方案并未对公立医院改革给出明确的方向,这被视为给予各地试点的空间,但是各地医改实施方案中普遍缺乏有关公立医院改革的实质性内容。公立医院走向法人化,即通过政事分开、管办分开落实公立医院的独立法人地位,载入了国家新医改方案。但是,与此相反的改革思路,即公立医院回归行政化,也存留在国家新医改方案之中。中央政府希望通过鼓励地方政府“积极探索”来进一步寻找公立医院改革的切实之路。
第三,必须保障决策公开,推行医改评估体系和问责制。这一次国家新医改方案公开征求意见,是公共政策决策过程中极大的创新和亮点。在推进改革中,各地也应尽量采取公开、透明的方法,吸纳本地区广大民众参与政策制定过程,才能保证政策在大家共识基础上,执行起来更加容易一些。同时作为一个公共政策决策过程,最好增加一个环节,就是吸收人大和政协的参与。医改方案应该有相应的法律安排,应该上升到立法层次,否则无法问责。是否问责?如何问责?这是本轮医改面临的一个问题。在各省实施方案中,关于医改监督、绩效、考评的内容少而又少。其实不仅是地方政府,中央政府在这方面也应加强,使政策评估成为一项制度。无论哪一级政府财政花了钱,投入到什么地方,都应该对公共财政支出的绩效进行评估。评估应该由独立的、专业的第三方开展,全世界公共管理改革的重要趋势之一是建立所谓的‘评估型国家’,但是在中国,尽管政府没完没了地进行各种评比、评审、检查,但是专业的评估体系和制度却没有建立起来。未来医改方案的执行过程中,必然要不断监测医改的结果,然后适时进行阶段性的评价。最好是第三方中立来做评估,不能是政府自己来做评估。医改是涉及到重大民生的公共政策,应该严肃对待,不应该轻率做出决策,定下的指标是要兑现的,不兑现,就会影响到政府的可信度。
(作者单位:山西省人民医院)