区镇一体化紧密型医联体运行效果分析
[摘要] 目的 评估区镇一体化紧密型医联体的运行效果，为医联体的推广提供参考。 方法 2013年9月起，以绍兴第二医院为核心构筑医联体。随后对比评价医联体前、医联体后1年、医联体后2年的双向转诊情况、业务收入、业务结构变化及患者和医务人员对诊疗体系运营的满意度。 结果 医联体后1年、2年的手术人次、业务收入、门诊量等指标较医联体前均有明显升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。医联体后1年、医联体后2年的转诊患者数量、门诊预约患者数量、下转患者数量等较医联体前均明显增多，差异具有统计学意义（P<0.05）。医联体后1年、医联体后2年，职工和患者对医疗服务体系的满意度均明显升高，与医联体前比较差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 区镇一体化紧密型医联体的实施能有效优化医疗资源的使用，提高医疗服务的质量，值得推广。
[关键词] 区镇紧密型一体化；医联体；转诊率；运营情况
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）23-0125-04
[Abstract] Objective To evaluate the operation effect of district-town integrated close medical consortium and provide reference for its promotion. Methods From September 2013， the medical consortium with Shaoxing Second Hospital as the core was established. Then the two-way referral situation， business income， business structure changes and satisfaction of patients and medical staffs to the operation of diagnosis and treatment system before the establishment of medical consortium and 1 year and 2 years after the establishment of medical consortium were compared. Results One year and two years after the establishment of medical consortium， indicators such as surgical person-time， business income and outpatient quantity significantly increased compared to those before the establishment， with statistically significant differences（P<0.05）. One year and two years after the establishment of medical consortium， the number of referral patients， number of outpatient appointment patients and number of down-referral patients significantly elevated compared to those before the establishment， with statistically significant differences （P<0.05）. One year and two years after the establishment of medical consortium， satisfaction of both medical staffs and patients to the medical service system significantly improved compared to that before the establishment， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Implementation of district-town integrated close medical consortium can effectively optimize the use of medical resources and improve medical service quality， thereby worthy of promotion.
[Key words] District-town integrated close medical consortium； Medical consortium； Referral rate； Operation situation
医疗联合体（以下简称“医联体”）是由一定区域内不同类型、不同层级的功利医院通过协作、共享的方式组成的医疗共同体[1]。柯桥区为加快公立医院改革，于2013年9月试行紧密型医联体模式：通过技术协作和统一管理，有效提升基层医疗服务水平和资源利用率；通过转诊协作，在区域内初步形成了分级诊疗及双向转诊的就医格局体系；在此就医格局推行基础上，不同层级的医疗机构逐步明确了自身定位。现将运行1年的情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
绍兴市柯桥区医联体绍兴第二医院及医联体成员单位绍兴第二医院平水分院于2013年9月开始构建医联体并开始运营。收集医联体运营前（2012年10月～2013年9月）、运营1年后（2013年10月～2014年9月）、2年后的相关数据资料（2014年10月～2015年9月），对医联体的运营效果进行评价。
1.2 方法
1.2.1 骨干领导的分配 医联体总院派遣有一定管理能力、业务水平强的专家到分院担任业务副院长、护理部主任、综合病房主任及妇产科主任，提升分院管理及业务水平，并以医务人员、患者的满意度测评评价。
1.2.2 专业医务人员的分配 医联体总院派遣业务水平强的内、外、妇产、儿科专家到分院工作，支持分院的专家门诊、疑难病例管理和全院性业务学习，提升分院医疗水平、提高医院业务。派遣业务水平强的技术骨干到分院工作，规范分院病房管理、提高患者的安全性、增加患者满意度，按晋升前下派基层进行锻炼，保证了人员发展的可持续性，提升了总院技术骨干基层工作经验。从门诊、住院业务量、手术量、新技术开展、转诊率、业务讲课做统计，并与2013年同期数据进行比较。
1.2.3 医联体运营网络和路径的构建 探索药品、设备、技术进社区工作。完善医联体内信息化系统、建立区域影像、心电诊断中心、临床检验中心、远程会诊中心，实现资源共享，有效提高诊断效率与水平。通过总院药品采购供应平台，引进部分分院不能自主采购的基本用药目录外药品，增加分院药品目录，满足群众就医需求。建立大型检查预约平台，与总院联网，分院不具备条件的一些大型检查在分院完成缴费、预约登记工作，可直接去总院检查，从而方便患者并减轻患者的费用负担。以总院治疗点名义，规范开展一些特殊诊疗项目，如骨科、妇产科手术，以方便患者就近治疗，提高患者对社区医院的信任度。同时，使总院诊疗范围得到有效延伸，影响力逐步扩大，业务量有所提高。
1.3 观察指标
每年底，开展住院、门诊患者及职工对医联体运营体系满意度的评价：由专人调查，住院患者和门诊患者满意度调查随机抽取住院、门诊患者各40例，职工满意度调查随机抽取临床、医技、护理及后勤各科室成员30例。得分>90分表示非常满意，得分75～90分则表示满意，75分以下表示不满意。
1.4 统计学分析
将整理和收集的临床资料和随访资料详细录入Excel表并建立数据库，采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；组内不同时间点计量资料比较采用方差分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 医疗资源利用率及业务情况的变化
对比医联体前后基层医疗结构发现，门诊人次、住院人次及手术人次呈逐年上升趋势，医联体后1年、医联体后2年均高于医联体前，且差异具有统计学意义（P<0.05）。在业务收入方面，医联体后2年高于医联体后1年和医联体前、医联体后1年高于医联体前，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 医联体前后双向转诊情况的变化
由表2可见，医联体后1年、医联体后2年的转诊患者数量、门诊预约患者数量、下转患者数量等较医联体前均明显增多，差异具有统计学意义（P<0.05）。医联体运行前，280例（85.89%）患者直接至上级医院就诊，运行后共转诊患者1922例，其中上转患者1592例，下转330例，部分缓解了上级医院床位紧张，基层医疗资源浪费的现状。
2.3 满意度评估结果
如表3所示，与医联体前比较，医联体后1年、医联体后2年患者和职工对医院管理层的满意度均有了显著提高，差异具有统计学意义（P<0.05）。医联体后2年与医联体后1年比较，非常满意度有显著提高，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
3.1 医联体推行的优势
近年来，随着患者对医疗服务体系质量要求的不断升高和国家亟待优化医疗服务体系需求的不断升级，医联体已成为世界范围内医疗体系改革的主要方向[2]。美国政府近年来的医疗体系改革中，“医疗责任组织”模式是改革体系中的重要组成部分，其目的是实现控制医疗成本、优化医疗资源、提高医疗服务质量，与我国的医联体模式同出一辙[3]。我国卫生主管部门在《关于公立医院改革试点的指导意见》强调，建立各个级别公立医院间的分级诊疗和双向转诊是优化我国当前医疗体系的重要路径[4]。在国内政策的指导下，国内大量医院已经在尝试推行医联体模式。柯桥区为加快公立医院改革，于2013年9月试行紧密型医联体工作，通过协作管理，提升基层人员素质和医疗水平，搭建信息共享平台、检验共享平台、医务人员共享平台，使得基层医疗机构的门诊量、住院量及手术人次均得到了大幅提升，提升了资源的有效利用率，患者医疗费用大大降低。通过转诊协作，区域内分级诊疗及双向转诊的就医格局初具雏形。不同层级医疗机构能够明确自身功能定位，患者通过直接医院进行上转或下转，有效缓解了上级医院创维紧张，基层医疗资源浪费现象，实现了医疗资源的合理布局和有效利用。通过1年的“医联体”的实践，社区医疗机构业务量明显增加、住院患者大幅增长、床位利用率大大提高，初步形成了大病进医院、小病进基层、康复回社区的格局[5]，患者和职工对医院管理层的非常满意率和总满意度均得到了有效提升。
3.2 医联体运行的问题
①资源配置不平衡。据统计，我国医生人数不足两百万，每千人口执业医师约1.5个，低于发达国家水平[6]。而且大部分优质医疗资源集中在北上广及东部沿海地区，医疗资源配置极度不均衡[7]。加之接受高水平教育的硕博士医生大都留在相对大的城市医疗机构，基层医疗结构的医疗水平相对较低，患者更倾向于进入大型医疗机构，客观上使大型医疗结构的过饱和及基层医疗资源的浪费[8-9]。②财政及医保配套不够。现阶段基层医疗机构仍有资金不足、运营效率低下等问题，地方政府仍需加大对这部分医疗机构的改革的投入[10]。部分医疗机构医保配套制度未跟进，也成为患者转诊的一大顾虑[11]。易利华等[12]通过在医院进行问卷调研的方式研究得出社区医疗条件和医保报销体系差异是限制患者转诊的两大因素。③难以实现统一管理。医联体各机构医护人员工作方式、信息化办公平台差异、药品定价不统一造成转诊差价等问题，均会阻碍医联体间医疗资源的流动[13]。姚晴虹等[14]研究认为医联体间通过信息沟通化平台整合和建设可以大大提高医联体运行效率。④相关政策法规欠缺。医联体各机构为独立法人单位，医师流动执医的合法性，双向转诊是否剥夺了患者选择医疗资源的自主权利等问题，均对医联体改革提出了新的思考[15]。徐宝龙等[16]报道医联体双向转诊制度缺乏通用的标准程序，难以规避医联体间资源流动的风险，没有主体能投承担法律责任。从柯桥区的实践看，由于流程的进一步改进、上转患者明显增多，但是下转患者还是较少，也削弱了医疗联合体在医改中的创新意义[17]。
3.3 医联体改革的设想
首先，各地医疗主管部门应从政策角度加强顶端设计，根据区域特点，从疾病分布、流行病学调查结果、各医疗机构患者分布特点等做好区域划分，充分发挥医联体各机构的优势[18]。其次，要加强医联体各机构权责管理，突破现有体制的约束，消除经营管理分歧，提高医疗机构运行效率。再次，要消除医联体内部医师执业地点的壁垒，清除医联体内部医疗保险险种障碍，提高医务人员参与医联体改革的积极性。李茜等[19]研究显示，医联体平台能够给予中青年医务人员一定的职业成长的机会，对于提高这部分医务人员的参与积极性有较大促进作用。第四，根据公立医院公益性回归的目标，须加快制定出台相关切实可行的具体措施，由政府牵头考察和考核医联体运行效果，并配套一定的激励政策[20]。
综上所述，医联体改革已经历了多轮尝试，如何有效的调动医联体成员单位的积极性，增加医院运作效率，有效缓解紧缺的医疗资源，共同推进公立医院的改革，还是一项长期的工作，需要政府、医院、社保、人事等部门的共同合作。
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（收稿日期：2016-05-20）
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