中成药合理用药问题探讨
摘要：近年来，中成药的发展日新月异，针对疾病谱的变化，以安全有效为核心，不断提高中成药的质量标准，增加中成药新的剂型品种，大量速效、高效、低毒的中成药品种相继研制成功，并在临床上得到广泛应用。本文将主要从依法合理用药、辨证合理用药、配伍合理用药、安全合理用药四部分系统介绍合理使用中成药的方法，以供同道互参。
关键词：中成药；合理应用；合理用药
【中图分类号】R737.14【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0245-02
1依法合理用药
依法合理用药主要包括依据国家基本药物制度、社会保险制度、处方药与非处方药分类管理办法、医疗机构制剂注册管理办法合理使用中成药。
1．1认真贯彻国家基本药物制度搞好合理用药:建立基本药物制度是一项系统工程，需要多种配套措施，如制定《基本药物目录》、制定《标准治疗指南》、制定《国家处方集》以及建立基本药物生产供应保障机制、集中生产配送机制、医疗机构基本药物配备和使用制度，强化基本药物质量保障体系，完善基本药物支付报销机制和价格管理机制等。目前，我国这些配套系统正在建立和完善中，我们应当借鉴国外一些先进国家的经验，认真贯彻我国的国家基本药物制度，完善医疗机构基本药物配备和使用制度，加强对医药人员的培训和指导，对促进安全、有效、合理的使用中成药具有重要意义。
1．2深入推进医疗保障体系建设搞好合理用药:制定《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》是建立和完善社会保险制度的要求，是保障参保人员基本用药需求和适应医药科技进步的客观需要，是加强基本医疗保险用药管理，确保合理用药的重要举措。基本医疗保险是为了保证参保人员的合理用药需求，保障参保人员的合法权益，提高医疗保险基金的利用效益，确保参保人员的基本医疗需求，降低不合理用药支出。医疗保险是社会保险的重要项目之一，建立基本医疗保险制度，是完善我国医疗保障体系的重大举措。目前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设正在全面推进。
1．3按照处方药与非处方药分类搞好合理用药:药品分类管理是国际通行的管理办法，我国食品药品监督管理局于1999年通过了《处方药与非处方药分类管理办法》，根据药品品种、规格、适应症、剂量及给药途径不同，对药品分别按处方药与非处方药进行管理。处方药与非处方药分类管理的核心是加强处方药的管理，规范非处方药的管理，减少不合理用药的发生，切实保证人们用药安全有效。因此临床用药时，必须要规范使用处方药与非处方药。
1．4规范使用医疗机构中药制剂搞好合理用药:医疗机构中药制剂是指在中医药理论指导下，为补充市场公共产品的阙如、满足本地区用药需求以及为促进中医院特色专科建设与发展的需要，以名老中医的经验方、医院协定处方、科研处方为基础，采用传统剂型为主，制成仅供医院内部流通调剂使用的中药成品制剂。
2辨证合理用药
辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则，是中医学的精髓。中成药是治疗疾病的重要武器之一，它必须在辨证论治思想的指导下才能有的放矢，正确使用。本文主要从辨证用药、辨病用药、辨证辨病相结合三方面进行介绍。
2．1辨证用药:中医认为疾病的产生是由于邪正相争造成人体脏腑、气血、阴阳失去平衡的结果，疾病的本质和属性，往往通过“证”的形式表现，通过“辨证”去认识疾病的本质。“病”是代表具体疾病全过程的特点和规律，是疾病的根本性矛盾;“症”是病人主观感觉到的单个症状;“证”是对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位等的概括，是由若干症状组成的证候群，又叫证候。所谓辨证，就是将望、闻、问、切四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。
2．2辨病用药:在目前临床实践中，常见的一些西医疾病，其中医发病机理比较单一，证候属性区分度不强，因此可以采用辨病论治的方法，按照西医的疾病名称、病理状态或理化检查结果来使用中成药，即属于辨病用药的范畴。例如高脂血症的治疗，中医虽无“高脂血症”的病名，但可归属于“痰浊”、“瘀血”的范畴，所以主要是采用化痰、降浊、活血的方法治疗，因此具有上述功能的中成药均可用于治疗高脂血症。如血脂康胶囊、脂必妥胶囊、通脉降脂片等。
2．3辨证辨病相结合:临床实践中，辨证论治与辨病论治灵活结合，往往能取得更满意的临床效果。目前上市的不少中成药在主治病证的西医病名基础上增加了中医证候属性，对此类药物可采用辨证辨病相结合的方法，合理使用。
3配伍合理用药
中成药在临床具体应用中，常需采用配伍联合应用的用药形式，其目的有四个方面:(1)适应复杂病情。临床病情往往是十分复杂的，或表里同病，或寒热错杂，或虚实互见，或兼症各异，或合病并病造成数病相兼，因此，为了适应这些复杂病情的需要，必须采用配伍联合用药的形式。(2)增强药效。中成药配伍应用，可以起到协同作用，能明显地增强疗效。(3)满足某些疾病在治法上的特殊需要。如妇科、外科、皮科、五官科、骨伤科等许多疾病常常采用内服与外用两种不同服用方法的中成药配合应用才能取得良好的治疗效果。(4)抑制偏性，降低毒性。因此，安全、有效、合理地使用中成药，必须掌握中成药的配伍规律。
3．1中成药之间的配伍应用：中成药之间的配伍应用为明清以来的历代医家所广泛采用，如明•薛己用补中益气丸、六味地黄丸合用治疗气阴不足之证;清代叶天士用大补阴丸、水陆二仙丹、牡蛎金樱膏配伍同用，治疗阴虚火旺、淋浊、早泄之证;近代临床采用朱砂安神丸、天王补心丹合用，治疗心肾不交的失眠重证，都获得了满意的疗效。可见中成药之间的配伍应用，自古以来就是临床应用中成药的主要形式之一。
3．2中成药与汤剂的配伍应用：中成药与汤剂的配伍应用形式主要有以下三种方式:
3．2．1中成药与汤剂同服：即在辨证施治，遣药组方的基础上，根据病情的需要选择一定的中成药，用煎好的汤剂来送服成药的一种配伍应用方法。一般这类中成药多含有贵重药材，汤剂饮片无法供应;或是含有挥发性成分，不能入汤剂煎煮;或是所含药味太多，汤剂处方无法概括。如安宫牛黄丸、局方至宝丹、紫雪散、苏合香丸等均可采用此种配伍方法。临床实践中，如肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，痰火上蒙所致中风昏迷，治宜凉肝息风，辛凉开窍之法，常以羚羊角汤加减以清肝息风，育阴潜阳，同时灌服安宫牛黄丸或局方至宝丹，以清热解毒，凉开宣窍。
3．2．2中成药与汤剂交替使用：一般以汤剂为主要手段以解决主要矛盾，交替使用一些成药，作为辅助治疗手段，或以照顾兼症，或以扶正固本。如肝阳眩晕兼大便秘结者，常用天麻钩藤饮加减煎服，以平肝潜阳，滋养肝肾，并可交替使用当归芦荟丸以泄肝通腑，照顾兼症。又如治疗癥瘕积聚，常以土鳖虫、水蛭、桃仁、大黄等破血消癥药物组成的汤剂煎服，同时交替服用人参养荣丸或十全大补丸为辅，以扶正祛邪，标本兼顾。
3．2．3中成药混入汤剂中包煎同用：这种配伍方式同样具有提高药效，照顾兼症，扶正祛邪等多种作用。如治疗肝火犯肺，吐痰黄稠者，常于瓜蒌、贝母、黄芩、胆南星、橘红、半夏等清气化痰之剂中加入黛蛤散包煎，以增强清肝泻肺、化痰止咳之效。
3．3中成药与药引子的配伍应用：药引子，又称引药，是指根据病情的需要、剂型的不同特点，要求患者按医生指定自备的中药饮片或辅料，经过煎煮后配合成药或成方使用的物质。药引子的正确应用对引药入经，直达病所，提高药效，照顾兼症，扶助正气，调和药性，降低毒性，矫味矫臭，便于服用等都有着重要作用。中成药与药引子的合理配伍应用，是精通中成药配伍应用需要继承与发扬的一个重要内容。
4安全合理用药
4．1正确使用药品说明书：药品说明书包含了药品安全性、有效性的重要科学信息，是指导医师和药师用药的法律依据，同时也是广大患者自我药疗，购买和使用非处方药品的主要依据。
药品说明书作为使用药品的重要参考，对于安全、有效用药起着决定性作用。在医疗实践中，临床医师、药师以及患者应高度重视药品说明书作为用药依据的重要地位，要仔细阅读药品说明书给出的各项信息，严格按照药品说明书规定的用法用量、禁忌、注意事项等使用药物，尽可能避免或减少药物不良反应。药品监管部门要加强管理力度，进一步规范中成药说明书，制药企业应积极提供合格的药品说明书，便于医师、药师、患者能够及时掌握正确的药品信息，保证临床安全、合理用药。
4．2恰当选用含毒性药材品种：使用含毒性药材的中成药品种，应注意以下几个问题。
4．2．1注意剂量疗程：有毒药、剧毒药在安全剂量范围内是某些疾病的有效治疗药物，但如果治病求愈心切而一味地提高药物的剂量和延长用药的时间，就容易引起严重的后果。诸多中药的不良反应都与超剂量、长期使用有关。
4．2．2注意特殊人群：某些毒性药材对特定人群或机体的特定器官具有严重的损害作用，相关人群应尽量避免使用。如雷公藤对生殖泌尿系统有损害，可导致男子不育，女子闭经。因此，建议有生育要求的患者慎用含有雷公藤的中成药。
4．2．3注意配伍禁忌：按目前2010年版《中国药典》的规定，“十八反”“十九畏”仍作为中药配伍应用的禁忌，临床实践中应贯彻执行。此外，还有些药物配伍应用时会降低疗效，甚至产生剧烈的毒性反应，引起药源性疾病，必须禁止同用。如含有朱砂的品种不宜与含溴、碘的物质同服，因朱砂含有硫化汞，在肠道内与溴、碘化物生成有刺激性的碘化汞或溴化汞，能引起赤痢样大便，从而导致药源性肠炎。
4．3安全使用中药注射剂：中药注射剂是中医药文化的重要组成部分，是现代药物制剂技术与传统中医药相结合的产物，是基于长期临床验证的传统中药的一个创新剂型。由于其在继承传统中药疗效的基础上，拓展了中药的使用范围，成为临床治疗危重急症的独特武器。中药注射剂在防治病毒性疾病、心脑血管疾病甚至肿瘤方面的优势越来越突出。
总之，合理用药既是一种行业规范，也是一个医疗行为准则。WHO1987年提出合理用药的标准是:①处方的药应为适宜的药物。②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。③正确地调剂处方。④以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。⑤确保药物质量安全有效。能否安全、有效、合理地使用中成药，不仅关系到患者的生命安危，而且关系到中医药事业的成败兴衰;合理使用中成药不仅是中医药工作者的历史使命，也是广大患者需要思考的问题，亟待政府、医务人员、患者的共同努力，以提高中成药的诊疗水平。
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