强直性脊柱炎误诊一例
【中图分类号】R764 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0581-01
1 病例报告 患者，男，48岁。三天前无明显诱因出现发热，体温在37.2℃～37.5℃之间，并感上腹部隐痛逐渐转至下腹部，伴下腰部不适、疼痛、痛点不固定，自服感冒药治疗无效。在当地医院检查 T：37.4℃，心肺无异常，腹软，麦氏点轻压痛、无反跳痛、肠鸣音正常，血常规示白细胞计数 11.8×109∕L，淋巴细胞百分比19.72 %，中性细胞百分比72.31%，考虑急性阑尾炎，门诊予头孢曲松钠、甲硝唑静滴治疗，症状略减轻，治疗第二天患者腰部疼痛加重，下腰部明显，臀部出现隐痛，有时向下肢放射，严重时患者不能活动。即行心电图检查正常，腰椎核磁共振成像检查示腰3-4椎间盘突出，血沉80mm∕h ，C反应蛋白明显增高，经外科会诊后考虑腰椎间盘突出症压迫神经，给予甘露醇、地塞米松、丹红注射液静脉注射治疗及对症处理，并嘱其严格卧床，经上述治疗后疼痛略有减轻，1周后复查血常规白细胞总数及中性细胞百分比仍偏高，血沉 60mm/h ，CRP高于正常.为进一步治疗转上级医院治疗，上级医生查体时发现骶髂关节疼痛明显，骶髂关节按压痛，Patnick试验阳性，追问病史患者下腰部及臀部疼痛10余年，曾出现髋关节积液，多家医院诊为风湿病、痛风，治疗效果差，近两年来下腰部疼痛明显，伴有夜间疼痛加重或翻身困难，晨起时下腰部僵硬明显。即行骶髂关节CT扫描提示骶髂关节病变、软骨下骨缘模糊、关节间隙模糊，类风湿因子阴性，HLA-B27弱阳性，诊断为强直性脊柱炎，给予洛索洛芬、帕夫林治疗，疼痛稍有减轻，加用肿瘤坏死因子拮抗剂（思利）半月一次，共两次，疼痛基本消失。继服洛索洛芬、帕夫林巩固治疗，多次复查血沉、c反应蛋白正常，随访1年病情稳定未复发。
2 讨论：强直性脊柱炎是以骶髂关节及中轴关节病变及特征的慢性炎性脊柱关节病。临床表现为脊柱及外周关节炎，并可伴有不同程度的眼、肺、心血管和肾等多系统损害，发病年龄为20～30岁，40岁以后很少发病，男性多见。少数伴有全身症状如发热、贫血。可伴有血白细胞轻度升高、血沉增快、C反应蛋白增高，HLA-B27阳性，免疫球蛋白轻度增高等，骶髂关节X线检查对诊断有明确意义。本病诊断主要依靠病史，临床特征及骶髂关节的X线检查，典型的病例不难做出诊断，但对不典型的患者需注意与其他疾病鉴别。本例以腹痛、下腰痛为主要症状，有发热和血象异常，但发病后腹痛较轻，主要表现为下腰痛及臀部疼痛，特别是CT示腰椎间盘脱出症后，便认为疼痛是椎间盘脱出压迫神经所致，当治疗效果不佳时也没进一步寻找疼痛原因，特别是患者有腰部疼痛、僵硬病史10余年，伴有骶髂关节病变，提示强直性脊柱炎诊断也没有引起临床医师的注意。患者系中年患者，该年龄段强直性脊柱炎发病相对少见，也是误诊的原因之一。本例误诊主要原因是由于临床医师医学知识不扎实、临床思维水平低，不善于对病史进行认真的综合分析，只满足于对症状体征进行一般性解释，过多依靠辅助检查结果，没有透过现象实事求是地寻找它们之间的存在的内在联系，思维主观、片面、僵化，想当然是导致误诊的主要原因。