宫腔镜在妇科的临床应用现状
摘要：近年来，随着妇科微创技术的快速发展，宫腔镜作为妇科微创技术的重要分支，在妇科疾病的临床检查和诊疗中的作用越来越重要。理清宫腔镜检查的适应证，总结宫腔镜检查、手术的临床应用，具有十分重要的现实意义。
关键词：宫腔镜；检查；手术；临床应用
1 宫腔镜检查适应证及禁忌证
1.1适应证 绝经前及绝经后异常子宫出血；异常宫腔声像学所见（B超、HSG等）；诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉；探查不孕症、习惯性流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内因素；月经过少或闭经；迷失的宫内节育器定位或试行取出；诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离；宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。
1.2禁忌证
1.2.1绝对禁忌证 急性和亚急性生殖器官炎症和盆腔感染[1]；心、肺、肝、肾衰竭急性期及其他不能耐受手术者；近3个月内曾有子宫穿孔史或子宫手术史者。
1.2.2相对禁忌证 大量子宫出血或月经期；欲继续妊娠者；宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者；宫颈裂伤或松驰，灌流液体大量外漏者；浸润性宫颈癌；生殖道结核，未经抗结核治疗者。
2 宫腔镜检查的临床应用
2.1异常子宫出血 异常子宫出血（AUB）是妇科常见病，约占育龄妇女1/4，严重时影响正常生活和工作。包括生育期、围绝经期及绝经后出现的异常出血，如：月经过多、过频、经期延长、不规则出血、以及绝经前、后子宫出血。妇科检查时多无异常发现，B超检查或盲目诊刮也常常误诊或漏诊，据报道漏诊宫内病变者高达10%～35%；用子宫输卵管碘油造影（HSG）异常影像来解释，有30%～50%不确定甚至错误。经宫腔镜检查所呈现的最常见病变为子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜增生和子宫内膜息肉。其次为子宫内膜萎缩和子宫内膜癌。
2.2不孕症或习惯性流产者 通过宫腔镜检查宫颈管和宫腔及双侧输卵管开口，以发现干扰孕卵着床和（或）发育的病变；同时宫腔镜直视下行输卵管插管通液，可了解输卵管的通畅度。经宫腔镜检查发现导致的不孕及习惯性流产的宫内因素有先天性子宫畸形、黏膜下及壁间内突型子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉、宫内异物及输卵管阻塞。
2.3宫腔内异物 各种异常声像学所见宫腔内异常回声或占位性病变均为间接检查结果，宫腔镜检查可为之进行确认、评估、定位，决定能否用宫腔镜技术取出。经宫腔镜检查发现宫内异物有最常见的为宫内节育器（嵌顿、断片残留）及胚物残留，其次为残留胚骨或子宫内膜钙化、断裂的宫颈扩张棒或海藻棒残留和剖宫产遗留的不吸收缝合线。
2.4宫腔粘连 宫腔粘连是由子宫内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象，90%以上由刮宫引起，主要表现为腹痛、经量减少及闭经、不孕等。在宫腔镜问世之前，宫腔粘连的诊断依靠病史、体格检查、试验室资料和HSG。HSG对于可疑宫腔粘连能判断宫腔封闭的程度，但不能提示粘连的坚韧度和类型。在宫腔镜的直视下可排除30%的异常HSG结果，做出终末诊断，是诊断宫腔粘连的金标准。
2.5子宫内膜癌 子宫内膜癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤。疑及子宫内膜癌的人群主要是45岁以上围绝经期和绝经后妇女，为了明确子宫内膜的病变，传统的方法是诊断性刮宫，可能遗漏位于宫角深部或粘膜下肌瘤后方的小癌灶，据报道10%～35%子宫内膜区域刮不到，难于作出正确的判断。子宫内膜细胞学涂片有可能提供假阴性结果，尤其是高分化或小的肿瘤。近几十年众多资料表明，宫腔镜检查直接活检和病理学检查45岁以上AUB妇女，是筛查高危人群，早期发现和准确诊断子宫内膜癌及其先兆的最佳方法。
3 宫腔镜手术的临床应用
3.1功能失调性子宫出血 功能失调性子宫出血（DUB）是妇科常见病、多发病[2]，传统的治疗方法是激素调节和诊断性刮宫，虽有一定的作用，但由于药物副作用及停药后易复发等问题，长期效果一般；而对于顽固性功血的处理方法是子宫切除，手术侵入腹腔，副作用大，术后恢复慢，且费用高，风险大，卵巢功能亦受影响。宫腔镜下子宫内切除术或子宫内膜去除术破坏子宫内膜全层及其下方2～3mm肌层组织，防止内膜再生，从而达到闭经或月经减少的临床效果，具有不开腹、损伤小、不影响卵巢功能、保留器官完整性等优点，文献报道有效率可达80%～90%，因而，宫腔镜手术成为治疗DUB的优选方法。
3.2子宫粘膜下肌瘤切除 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，在育龄妇女中患病率为20%～25%，多见于40～50岁妇女。其中黏膜下肌瘤约占10%～15%，主要临床表现为月经过多、经期延长，特点是常合并慢性子宫内膜炎、恶性变的危险较大和出血倾向。传统的治疗方法多以开腹行子宫肌瘤剔除或切除子宫达到治疗的目的，但这种手术方式对有生育要求或不愿意切除子宫的女性是一种身体上的损伤和心理上的创伤。宫腔镜治疗粘膜下肌瘤是应用高频电通过宫腔电切镜的单极切除黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤的手术。术后月经量明显减少[3]，仍有生育能力。曾报告24例希望妊娠者，经切除肌瘤后，月经恢复正常，16例怀孕均足月分娩活婴。
3.3子宫内膜息肉切除 子宫内膜息肉是异常子宫出血与不育症的主要原因。通常的方法是盲目刮宫，但常遇到无法根治的问题，复发率高。宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）是采用宫腔镜环形电极切除子宫内膜息肉及其蒂附着处2～3mm的肌肉组织，有的放矢，并不损伤周围正常内膜，是治疗息肉的最佳方法。据报道：270例宫腔镜TCRP患者随访4年仅4.6%需第二次手术。
3.4子宫纵隔切除 子宫纵隔是最常见的子宫畸形，易发生早产、流产、胎位异常及产后胎盘滞留。在宫腔镜手术问世前，子宫纵隔均需开腹和切开子宫，患者住院时间长，术后恢复慢，术后3～6个月才可考虑妊娠，子宫有疤痕，妊娠能维持至足月者剖宫产率高，以预防子宫破裂和卵巢、输卵管及盆腔粘连[4]。子宫纵隔切除术（TCRS）是用宫腔镜环形电极和针状电极切开，切除或划开子宫纵隔组织以达到恢复宫腔正常形态和生育功能目的的手术[5]。TCRS切除的纵隔是较少血管胚胎残留组织，术时无明显出血，术后病率低，易被患者接受，术后4w即可考虑妊娠。
3.5分离宫腔粘连 传统方法采用盲目宫腔探查及扩宫术，临床效果很不理想。宫腔镜宫腔粘连分离/切除术（TCRA）在直视下剪除病灶、分离或切除粘连组织[6]，最大限度保留正常子宫内膜组织，以恢复正常宫腔形态及月经周期，从而改善妊娠及分娩结局[7]。
3.6处理宫腔异物 宫内异物残留是妇科常见病，对于常规取出困难或失败的病例，临床处理较为棘手[8]。最常见的是宫内节育器（IUD）残留和胚物残留[9]。宫腔镜可看清宫颈内口和宫腔的方向，避免扩宫所致的损伤以及误入扩宫所致的隧道，在直视下检视IUD在宫腔内的形态、嵌入部位及程度等，明确判断取器的可行性，避免了常规手术盲目性操作所造成子宫及宫内膜的损伤[10]，且手术成功率高，有报道宫腔镜下取器成功率达100%。
综上所述，宫腔镜技术在临床诊断和治疗中已经得到了广泛的应用，且取得了良好的效果，可以预观，随着科学技术的不断发展，手术技巧的不断成熟，临床医生的不断摸索总结，宫腔镜在妇科临床的应用将会越来越广阔。
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编辑/哈涛