经右侧桡动脉介入治疗后并发纵隔血肿的早期诊治
[关键词]介入治疗;纵隔血肿
中图分类号:R5404+6文献标识码:B文章编号:1009_816X (2013)02_0160_02doi:103969/jissn1009_816X20130232
从1989年加拿大医生Campean[1]首先报道应用桡动脉穿刺路径进行冠状动脉造影取 得成功。经桡动脉路径行冠状动脉介入治疗技术的可行性和优越性已被认同[2], 但近几年来也陆续看到经桡动脉PCI并发纵隔血肿的个案报道,虽其发生率不高,但却是非 常危险的一种急性并发症,如处理不及,可产生严重后果甚至导致死亡。本文将近3年来经 右侧桡动脉介入治疗术后并发纵隔血肿的患者资料进行分析,总结早期诊治及应对要点,现 报道如下。
1临床资料2009年1月至2012年5月我科共行经桡动脉冠状动脉介入治疗3725例,发生纵隔血肿5例,其 中男4例,女1例,年龄70~78(734±40)岁。造影结果显示一支病变的2例,多支病变 3例。
2临床表现与应对措施
21加强病情观察,提高预见能力:首例并发纵隔血肿患者在冠状动脉介入术后从导管室 返回病房后二小时感咽部不适症状,胸闷、气促,听诊双肺呼吸音减低,少许哮鸣音,当时 考虑心力衰竭,给予喘定、速尿治疗。患者症状持续不能缓解,咳嗽明显,颈部进行性肿大 ,逐渐出现呼吸困难并进行性加重,口唇紫绀,经皮血氧饱和度进行性下降,呼吸骤停予简 易呼吸皮囊辅助下立即行急诊胸片、CT、B超检查,提示右侧头臂干动脉活动性出血,渗出 到颈部形成颈部软组织血肿,渗出到纵隔形成纵隔血肿,导致气管受压,引起呼吸困难。第 2例患者于介入术后次日诉右侧胸痛为主,并出现吞咽疼痛感,胸部CT见右上纵隔增宽,密 度增高影,B超检查提示胸腔液性暗区45cm,血红蛋白由入院的138g/L下降至95g/L,考虑 纵隔血肿。另3例患者均于介入术后从导管室返回病房时即 感咽部异物、吞咽时有疼痛感,立即行急诊胸片、CT、B超检查,右头臂干动脉分支血管损 伤,致活动性出血,形成纵隔血肿。
22应对措施:
221保证有效通气:5例患者术后均心电监护,吸氧等支持治疗。患者一旦发生严重呼 吸困难,尽快气管插管是抢救成功的关键。气管插管前用简易呼吸皮囊加压给氧辅助呼吸, 氧流量>10L/min提高患者对缺氧的耐受,同时准备好气管切开,以备气管受压无法气管插 管时用。
222维持有效循环:观察尿量每小时大于30ml,血红蛋白没有进行性下降,血压维持在 90/60mmhg等情况,定时评价,使心、脑、肾等重要器官得到有效的灌注,减少重要器官的 损伤。
223停用抗凝药物,局部压迫止血:由于患者在行经皮冠脉介入治疗术中应用肝素钠 针,立即停用术后阿司匹林、氯吡咯雷治疗,并用鱼精蛋白对抗肝素的效应,1mg鱼精蛋白 针中和100u肝素钠针,以尽量减少可能的再出血[3],同时使用冰袋对颈部血肿局 部压迫止血,以防血肿进一步扩大。
3讨论
31细致病情观察和敏锐临床思维是提高医护人员预见性能力的前提:介入治疗后并发纵 隔血肿的发生率低,易被忽视。PCI术后的胸痛、呼吸困难、新发进行性颈部肿大,鉴别上 除考虑急性、亚急性支架的内血栓形成,侧支闭塞梗死,心包压塞等外[4],应马 上想到纵 隔血肿的可能。纵隔血肿常表现为咳嗽明显,颈部进行性肿大,逐渐出现呼吸困难并进行性 加重,症状持续不能缓解。第1例由于经验不足,未及时判断正确,导致患者呼吸骤停。因 此与第1例相比,后面4例患者病情未进一步的发展。在处理此类病例中,患者在出现明显呼 吸困难前已有先兆症状,如颈部不适、颈部血肿、刺激性咳嗽等。当出现PCI术后医护人员 要提高警惕,及时检查颈部发现异常肿胀,密切观察生命体征,血氧饱和度,紫绀、意识状 态,积极配合抢救。协助行B超、放射学检查明确诊断、出血多少和部位。
32医护人员的应急处理能力是提高抢救成功率的重要保障:5例患者均紧急行气管插管 术 顺利成功。面对患者病情的瞬息变化,要求医护人员掌握冠心病及PCI术后并发症的知识, 并运用到临床中及早诊治。护士作为第一发现者必须具有较强的应变能力,这种应变能力是 以丰富的专业知识和娴熟的急救技能为基础,因此,护士要加强巡视,高度重视病人的主诉 ,并引导病人表达不适感觉,对主述和不适进行分析,及时报告医生,提高抢救成功率。
33加强患者和家属的心理支持:出现突发事件对患者和家属都是巨大的精神刺激。患者 身 心均遭受极大的痛苦,在气管插管和气管切开期间不能通过语言来进行正常医患交流,出现 急躁、厌烦、抵触及不配合等心理反应。我们医护人员要以亲切和蔼、沉着冷静的态度、熟 练的操作增加患者的安全感,树立战胜疾病的信心。使患者能主动参与配合治疗,保证救治 工作顺利进行。家属因为不能接受现实,情绪一触即发,我们由专人的医护人员及时向家属 介绍病情变化和转归,耐心倾听他们的意见,理解他们焦虑情绪,冷静处理各种矛盾,避免 发生不必要的医患纠纷。
参考文献
[1]Campeau L. Percutaneous radial approach for coronary anglography [J]. Cathet Cardiovasc Diagn,1989,16(1):3-7.
[2]任平,陈钊.经桡动脉行冠状动脉介入治疗并发纵隔血肿死亡一例[J].实用心脑肺血 管病杂志,2012,20(6):1086.
[3]李泽华,关贤颂.经桡动脉PCI并发纵隔血肿2例[J].疑难病杂志,2011,10(7):558-5 59.
[4]王芳,董志.急性冠脉综合征PCI术后近期再发胸痛原因分析[J].大连医科大学学报 ,2009,31(2):195-197.
(收稿日期:2012_12_10)
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