内分泌教学中临床逻辑思维能力的培养
【摘 要】提高医学生的临床逻辑思维能力一直是医学教育的难点和重点，而新时代医学需求对医学人才的逻辑思维能力培养也提出新的要求。本文针对内分泌教学过程中逻辑思维能力培养的现状，结合当前的教学方式，就如何加强医学生临床逻辑思维能力培养做可行性探讨和研究。
【关键词】临床逻辑思维能力；内分泌教学；可行性
内分泌教学内分泌学涉及全身多系统，渗透至临床各学科领域，知识结构复杂，特别是涉及到激素的分泌、相关作用、实验室检查及诊断较复杂，学生难以记忆和掌握。因此，内分泌的教学目标是培养医学生运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的能力。为提高医学生在临床实践中的应用能力，在内分泌学教学中强化学生临床逻辑思维能力的培养具有重要性和紧迫性，充分体现了当下社会发展对医学人才培养的要求。以下将具体探讨如何在内分泌学教学中针对发现的问题，培养学生的临床逻辑思维能力。
1 培养临床逻辑思维能力的必要性
临床逻辑思维能力是衔接基础理论和临床医学的一座桥梁。教学的最终目的是培养医学生具有科学思维能力和使用科学的方法，识别、阐述和解决病人的问题，在做出医疗决定时应该考虑到问题的复杂性、不确定性和概率。刚进入临床学习的医学生不同程度存在重理论，轻实践的情况。注重对书本上理论知识的记忆，而疏于实践练习中的思考，学生知道学习和验证书本知识，而缺乏临床综合思维能力，理论与实践分离，从而导致实践学习缺乏目的性和逻辑性。虽然医学生对书本知识能背诵得滚瓜烂熟，但遇到病人却常常无从下手。认识理解能力不强，思维方式单一，无法解决实际的临床问题。同时，由于内分泌学疾病涉及到多系统，症状和体征比较复杂，对实验室检查依赖性大，且容易误诊和漏诊，因此，缺乏对具体疾病的基本了解以及临床问诊实践的锻炼，进一步加深了理论与实践分离，出现临床思维逻辑错误也就无法避免。正确的解决之道，应该是在了解医学生常见思维错误表现的基础上，明确内分泌教学环节中的目的，突出重点，加强临床病例与基本技能的结合，促进学生通过病人去掌握诊断的技能及正确的临床逻辑思维方式。
2 常见逻辑思维错误及解决方法
传统的内分泌学教学内容包括：基本概念的讲授，基本技能的示教，典型病例讲解。在以上各个教学环节中针对发现的思维错，通过辨概念、讲知识、立规范、多练习，把逻辑思维能力培养与课程教育有机结合，是当前提高医学生逻辑思维能力简单有效的方法。
2.1 常见错误
2.1.1 基本概念不明，医学生在学习基本概念时最常见以下错误：1.概念混淆，例如不能明确区分原发、继发与特发性疾病，混淆粘液性水肿、凹陷性水肿、特发性水肿等。
2.1.2 概念的内涵与外延定界不清，例如甲亢最常见的症状与体征是突眼和甲状腺肿大，但发现突眼和甲状腺肿大并不意味可以诊断为甲亢。
1）判断不严谨，医学生在技能训练及病例学习中对阴性或阳性体征，以及临床症状的描述常出现一下错误：1.滥用“正常、异常”，“有、无”，“+，一”等判断词。对称或特称判断使用不当。
2）对判断中概念外延考虑不周，如在记录时把“全身浅表淋巴结”泛化为“全身淋巴结”。
2.1.3 推理错误
对训练有素的医生而言，临床诊断的过程，是运用归纳与类比、假设与论证，通过推理探讨对疾病因果关系的过程。而刚进入临床学习的医学生，在此过程中，常不能保证前提的真实完备和推理过程的有效，出现推理不正确。
1）掌握诊断依据不全面，问诊中必要信息未从分掌握，例如发现血糖升高的年轻病人，未询问是否出现过腹痛症状，不知道区分急腹症和酮症酸中毒。
2）演绎推理格式不正确，例如推论无多尿、多饮、多食，所以无糖尿病。
推理运用的思路太局限，缺乏对症状与体征归纳综合的能力，例如一个房颤、心悸的患者，如有长期服用胺碘酮的药物史，学生如未发现明显甲状腺肿大的情况下，很难主动询问患者是否存在体重减轻、双手震颤、甚至腹泻的症状。
2.2 临床逻辑思维能力的培养
面对以上各种逻辑错误，如何在诊断学教学过程中进行逻辑思维能力的培养？应该在指学生熟练掌握症状和体格检查的同时，结合逻辑思维培养，提高临床思维能力。
2.2.1 在理论学习中要强调：
1）用词准确，辨析各个内分泌学基本概念的确切含义，让学生掌握易混淆的概念，分辨临床上相关的概念间不同的临床意义，使学生在临床思维中的概念合乎要求。例如：腹部检查时，“饱满、低平”是正常生理状态下的变化，“膨隆、凹陷”一般指病理改变。
2）慎下判断，教导学生尽量做到描述性语言说明，客观描述比直接下判断更接近真理，所以少用“正常、无异常”描述某些体查结果，例如心脏听诊要具体描述心率、心律、心音及有无杂音。
3）有些阳性的体征需要详细描述，如甲状腺肿大要具体到边界的界定、质地、有无结节、数量、是否疼痛。对容易混淆的概念，要作为授课的重点，从病理生理机制到临床表现，仔细辨析清楚，在体格检查和问诊病人时，学生能注意辨析临床概念，加以区分。
2.2.2 在教学实践中加强对临床思维方法的培养，就不得不从关注学生诊断过程中分析综合、推断判断等形式逻辑的知识和能力做起。培养医学生即可通过不同的症状及体征联系到相关的疾病（发散性思维），又可根据诊断联想到可能出现的症状及体征（归纳、推理思维）。训练正确的诊断和鉴别诊断各种具体疾病的思维模式。因此，在学生完成问诊，带有目的性的完成体格检查后，完成完全病历的书写就非常必要。在学生病历书写练习后开设病历书写分析课，教师要对病历分析解读，再次让学生明确：体格检查是有目的性的，病史询问过程中的阳性症状是疾病诊断的依据之一，各种阳性症状出现的先后意味病情的发展过程，而相关阴性症状的询问是对疾病鉴别诊断的依据之一，以引导学生正确的临床逻辑思维方式。
2.2.3 以案例为基础的教学模式（case-based learning，CBL）及以问题为中心的教学模式（problem-based learning，PBL）在内分泌教学中的应用。
内分泌学包含全身多腺体、多器官、多系统，并涉及生理学、病理学、解剖学等多学科而使教学难度大为增加，学生难以记忆和掌握。传统的以教师课堂授课为主的教学方法难以达到良好的学习效果，在教学实践中，CBL[1]及PBL[2]得到越来越多的认可。联合CBL、PBL 教学法可为医学生逻辑思维的培养提供更高效的途径。
1）CBL教学模式
CBL 教学模式是指以典型病例作为主导内容的教学方法，培养医师将理论和临床实际案例相结合，由案例引伸一类疾病的诊断、鉴别诊断及治疗，加深对疾病的印象，提高对抽象理论的理解。形式上可分为实际患者床旁教学、标准化病人（Standardized Patients，SP）教学、课堂病例教学，为目前应用较为广泛的临床教学模式。病历教学给学生创造较大的自由度，可以充分展现学生解决实际问题的能力，同时也可以充分暴露学生解决临床问题时的逻辑缺陷，利于在教学中进一步修正错误，提高学生逻辑分析水平。
2）PBL教学方法
美国神经病学教授Barrows 在1969 年首先提出PBL 的教学方法，是指学生自学与导师指导小组学习相结合的教学方法[3]。PBL教学的最大特点是调动学生学习的主动性。能激发学生的学习兴趣，培养同学发现问题、解决问题的能力，也是我国医学临床教学改革探索的新方向[4]。PBL 包含了问题的设计、学生讨论、对各个讨论结果进行分析、最后总结。整个过程中教师进行指引、启发为辅，学生主动学习为主。充分调动学生积极性，使得正确的临床逻辑思维方式将被再次强化。
3 结论
在内分泌教学中加强临床逻辑思维能力培养，既有助于提高医学生的教学质量，又是时代对高质量医学人才的要求。如何建立科学、有效的培训模式需要在今后的内分泌学教学中不断探索和完善。专门逻辑课程的设立，人文素养的训练，或许都能纳入教学的课程设置，以求进一步提高医学生的逻辑思维能力，使之成为富有思考能力和创新精神的医学人才。
【参考文献】
[1]Zhang SY，Zheng JW，Yang C，et al.Case-based learning in clinical courses in a Chinese college of stomatology[J].J Dent Educ，2012，76（10）：1389-1392.
[2]Tayyeb R.Effectiveness of problem based learning as an instructional tool for acquisition of content knowledge and promotion of critical thinking among medical students[J].J Coll Physicians Surg Pak，2013，23（1）：42-46.
[3]De GW，Schmidt HG，Boshuizen HPA.Effects of problem-based discussion on studying a subsequent text：a randomized trial among first year medical students [J]. Instr -sci，2001，29（1）：33-44.
[4]聂晓晶，余自华，王承峰.基于PBL构建的儿科学实习教学[J].现代生物医学进展，2012，12（3）：556-557.
[责任编辑：李书培]
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