提上睑肌折叠联合额肌筋膜瓣悬吊治疗重症上睑下垂
上睑下垂为常见眼睑畸形之一，因对视力及美观的影响，越来越受到人们的重视。治疗多选择增强提上睑肌力量方式及借用额肌力量方式，两者各有优缺点。我院自1995年4月～2010年6月采用提上睑肌折叠联合额肌筋膜瓣悬吊治疗重症上睑下垂效果满意，现总结如下。
1资料和方法
1.1一般资料：本组36例（59眼），男23例（41眼），女13例（18眼），年龄6～55岁，先天性29例（52眼），老年性5例，外伤性1例，复发性1例，所有病例肌力均小于3mm。
1.2手术方法
1.2.1切口设计：参照健眼重睑高度，双眼按略低于重睑设计方法划线。
1.2.2麻醉：2%利多卡因（加0.1%盐酸肾上腺素）局部麻醉范围为上睑至眉弓中上10～15mm。并翻转上睑在睑板上缘结膜与Muller肌之间注射少许麻醉药以进行“液体分离”结膜与提上睑肌。小儿不配合者采用全麻。
1.2.3切开分离：按重睑划线切口（单眼应参照健眼），剪除3mm宽眼轮匝肌条，暴露眼睑上缘沿提上睑肌表面向上分离达节制韧带后上6mm，纵行剪开内外角及节制韧带，用虹膜恢复器自纵切口伸入做提上睑肌与结膜的后分离。
1.2.4在眼轮匝肌与眶隔间向上钝性分离至眉弓下缘时穿至皮下，紧贴皮下向上分离至眉弓上10～15mm，开睑拉钩上拉上睑皮肤及眼轮匝肌暴露上眶缘横行切开额肌达骨膜表面，自切口向上在额肌与骨膜之间分离10～15mm，两侧无需切开，压迫止血。
1.2.5用斜视钩自节制韧带下方挑起提上睑肌在直止血钳固定下用3-0丝线作3对提上睑肌折叠辱式缝线，底部尽量靠近上睑缘，使提上睑肌形成以5～6mm舌型折叠瓣，缝线留长备用，经眼轮匝肌下方用双止血钳下拉额肌筋膜瓣与上睑肌的3对缝线或折叠瓣的上下适宜位置作调整对位缝合，使患眼平视时上睑缘高于健眼1mm，双眼平视上睑缘高度位于1～2mm为宜。
1.2.6重睑法间断缝合皮肤，涂红霉素眼膏，下睑牵引缝线胶布固定至前额。
1.2.7术后加压包扎48h，全身应用抗生素和肾上腺皮质激素3～5天。视眼睑闭合情况3～5天拆除下睑牵引缝线，5～7天皮肤拆线。
2结果
2.1术后效果评定［1］：Ⅰ级矫正（良好）：上睑下垂矫正满意（平视上睑缘位于角膜上缘或1mm以内），重睑皱襞行成良好，睑缘形态位置理想，双侧对称，无明显睑裂闭合不全，美容目的满意，远期效果好（三年以上）。Ⅱ级矫正（尚好）：上睑下垂较术前有明显改善，虽然瞳孔外露，但与健侧相比仍显不足（遮盖部分角膜上缘）。Ⅲ级矫正（差）：上睑下垂没有得到矫正，基本与术前相同。Ⅳ级矫正（过矫）：上睑下垂矫正过度，睑缘位置平视时较健眼高或高于正常位置（角膜上缘2mm以上），出现类似“上睑退缩”现象。
2.2随访结果：本组36例（59眼）术后随访6个月～15年，Ⅰ级矫正33例（54眼）占91.52%，Ⅱ级矫正3例（4眼）占6.78%。Ⅲ级矫正1例（1眼），占1.69%（术后1周打开检查见吻合线脱落，给予重新吻合后达到Ⅰ级矫正）。术后均伴有不同程度的眼睑闭合不全，但程度均较轻，经按摩、训练及时间延长于1～6个月均完全消失［2］。结膜脱垂较重者2例，经加压包扎后2周恢复，5例术后有短期的内眦倒睫，经炎性水肿消退均于1～3个月恢复。本组病例无睑外翻、呈角畸形及暴露性角膜炎发生。
3讨论
上睑下垂是眼科的常见病、多发病，主要分为先天性、神经麻痹性、重症肌无力性、交感神经疾病性、外伤性机械性及老年性。治疗多以手术为主，手术的原理有3类[3]：借助提上睑肌的力量、借助额肌的力量及借用上直肌的力量。利用上直肌的手术由于效果差，易出现斜视及复视等并发症而被淘汰。上睑下垂的前两种手术方式中，提上睑肌缩短及前徙术虽然符合解剖生理要求，但对于重症上睑下垂提上睑肌肌力低下者效果不理想；单纯利用额肌瓣悬吊既不符合解剖生理要求，又多伴有上睑停滞和眼睑臃肿现象影响美观[4-5］。本组病例采用提上睑肌折叠联合额肌筋膜瓣悬吊治疗重症上睑下垂，不仅加强了提上睑肌的部分功能，并且还改变了部分额肌上提收缩的方向，弥补了额肌悬吊术的不足，又利用了额肌的部分功能，二者相互补充，既符合解剖生理特点。又加强了手术效果[6-7]。
3.1手术特点
3.1.1外形美观，疗效可靠稳定：该手术吸取了提上睑肌缩短及额肌悬吊两者的功能并加以优化，保留并加强了提上睑肌的部分功能，保持了提上睑肌原有的附着结构和完整性，上睑弧度自然；不会出现呈角畸形及内外翻现象[8]；只作重睑切口，不需增加眉下切口，减少了损伤及瘢痕。额肌瓣分离范围小，无做垂直切口，大大减少了损伤神经及血管的机会，额肌筋膜瓣下拉幅度小［9］，在节制韧带附近吻合无睑前臃肿现象；手术适应面广，不仅适用于先天性重症上睑下垂，还是用于老年性，外伤性及其他手术失败者。
3.1.2本手术虽然简化了额肌筋膜瓣的制作过程，但术中增加了提上睑肌的分离、折叠缝合过程；术中虽然省略了眉下切口，但术中暴露和分离额肌稍有不便，这就要求术者必须熟练掌握局部解剖结构，也是该手术的难点和成功的关键。术中如果额肌暴露不良，应及时补做眼眶外上缘横行切口，及额肌瓣两侧纵行切开，以保证额肌瓣制作的顺利和便于下拉为宜。
3.2手术要点
3.2.1分离提上睑肌，术前作结膜下水分离[10]，有利于充分分离提上睑肌，仅向下做少许分离，再剪断节制韧带及向其后上方稍做分离，不仅损伤小，还有利于折叠提上睑肌，也解除了节制韧带对术后肌肉上提时的阻挡。术中如果提上睑肌菲薄或分离不良，致使提上睑肌无法折叠可以随时改为额肌瓣悬吊或提上睑肌筋膜瓣与额肌筋膜瓣吻合术术式。
3.2.2提上睑肌的折叠量的确定[11］，应根据个体差异及临床经验灵活掌握，大多以行成5～6mm的折叠瓣即可，避免因过量折叠而引起过矫及眼睑闭合不全。也可以选在折叠瓣的上缘与额肌筋膜瓣相吻合或者下拉额肌瓣缝合与睑板上。以使上睑缘抬高之上睑缘上1mm，或高于健眼上缘1mm为宜。
3.2.3额肌筋膜瓣的制作：因下拉幅度小，不做辅助切口，向上分离至10～15mm即可，深层应紧贴骨膜面，两侧无需做垂直切口[12]。
总之，提上睑肌折叠联合额肌筋膜瓣悬吊手术是矫正重症上睑下垂较理想的手术方法之一，它吸取了提上睑肌缩短术及额肌瓣悬吊术二者之长，弥补了单纯额肌瓣悬吊术的不足，疗效可靠，术后并发症少，为临床治疗重症上睑下垂患者又更多的提供了一种手术方式选择的机会。但该手术操作步骤仍较繁琐，本组病例还不够多，术后随访结果仍还具有片面性，还有待于临床进一步观察及总结。
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[收稿日期]2011-01-12 [修回日期]2011-03-13
编辑/何志斌