先天性尿道下裂患儿围手术期的护理
摘要：目的：研究先天性尿道下裂患儿围手术期的护理方案，以减少并发症的发生，减轻患儿的心理障碍和提高家属对医护工作的配合。
方法：回顾分析2005-2010我院33例先天性尿道下裂患儿的临床资料，护理方案包涵以下几方面：增加围手术期的营养，健康教育和心理辅导，保持会阴部清洁，加强管道护理。
结果：33例患儿一期治愈28例，尿瘘5例，发生率15.2%；二期治愈5例。
结论：增加围手术期的营养支持、做好术前对患儿及家属健康教育和心理辅导，会阴部清洁及胃肠道的准备，保持排便通畅通可避免腹内压增加引起伤口疼痛，做好基础护理，减少伤口感染是手术成功的关键。
关键词：尿道下裂围手术期护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0230-02
先天性尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常见的先天性畸形，患病率约0.4～0.8%。[1]由于尿道开口位置异常和阴茎下弯影响排尿和排精的功能，手术是治疗的唯一有效方法，其目的在于使阴茎伸直，尿道口移位至正常位置，修复尿道[2]。手术伤口感染是影响手术成败的关键性因素之一，而手术效果与护理工作、及患儿家属的配合密切相关，通过医疗护理之间合作、医患之间的合作，细致护理、密切观察病情，改进护理方案，取得较好的成效。现将我院2005年1月-2010年1月对33例先天性尿道下裂患儿行尿道成形术的护理心得报道如下。
1临床资料
本组患儿33例，年龄10个月-12岁，平均4.5岁。期中阴茎阴囊型12例，占36.3%，阴茎体型17例，占51.5%，冠状沟型4例，占12.2%。33例患儿均进行尿道一期成形术。
2护理方法
2.1术前护理。
2.1.1心理护理。先天性尿道下裂主要表现为包皮的异常分、阴茎发育不良或弯曲、尿道口异位、不能正常排尿，患儿常出现自卑、焦虑、自闭等心理障碍，特别是学龄前及学龄的患儿，因发现自己排尿方式与别人不同，怕受到别人的嘲笑、讽刺、常常不敢在公共次所排尿、不敢上学等，随着年龄增长，这种心理障碍就更加严重，患儿及其家属急切盼望能通过手术治疗恢复正常生活，但又担心手术效果不好，心理负担较重。针对这种心理状况，护理人员通过主动安慰患儿及家长减少患方的心理负担，通过健康教育加深患儿及家长对疾病的理解，并耐心解释手术方法、术前术后的注意事项，说明该病预后情况，与家长共同制定患儿的个体化护理方案，并多与他们交流，拉近医患距离，逐步消除患儿的恐惧心理和自卑感，使患儿及家长感到关爱，增强信心，并理解医护的工作，主动配合治疗和护理。
2.1.2术前营养评估、增加营养支持。入院后通过测量腹部皮下脂肪厚度和上臂皮下脂肪厚度评估患者的营养状态，尽早给予高热量、高蛋白饮食，以增加患者营养，多食蔬菜水果等纤维丰富的食物，以利于大便通畅。
2.1.3会阴部护理，预防术后切口感染。遵医嘱术前3d用1∶5000高锰钾溶液清洗会阴部，每日2次，对包皮长的要翻转清洗，术前1d常规皮肤清洁，特别注意包皮及阴囊皱的清洁，目的是清洁污垢，同时促进局部血液循环，为手术创造良好的条件。遵医嘱术前1d预防性使用抗菌药物。
2.1.4肠道准备。术前2d嘱患儿进食半流质，术前1d改为流质饮食，术前晚用温生理盐水加开塞露行清洁灌肠，消除肠道内积存的粪便，避免术中在麻醉状态下肛门括约肌松驰，粪便污染术区，避免术后早期排便污染切口造成感染影响切口愈合。
2.2术后护理。
2.2.1心理护理。由于患者年龄都较小，对于手术后创伤疼痛耐受力差，难以配合治疗。需安排患儿父母床边陪护，协助安抚患儿，满足患儿的依赖心理，减少恐惧心理。并为患儿提供人性化服务（如玩具、音乐、书籍等），保守隐私，让患儿感到被关爱、尊重、接纳，具有归属感和主动性，增强对医护人员的信任感。
2.2.2饮食护理。患儿返回病室后按麻醉术后常规护理，麻醉清醒后逐渐恢复正常饮食，以易消化、易吸收、高热量、高蛋白、适量粗纤维饮食为主，每日补充适量水果，补充足量维生素，提高机体免疫力，促进切口愈合。同时指导患儿进行适宜的床上运动，并嘱家长协助轻柔按摩腹部，促进肠蠕动，保持大便通畅，嘱患儿排便时避免用力导致腹压，可每日用开塞露塞肛，帮助排便，避免因用力排便造成出血、尿液外渗、尿道支架管过早脱出、增加切口张力而影响切口愈合。鼓励患儿多饮汤、水，以增加尿量达到自然洗尿路的作用，防止尿道感染。
2.2.3疼痛护理。疼痛、膀胱痉挛与手术创伤及引流管刺激有关，是手术常见症状。主要措施是调整膀胱造瘘管及尿道支架管的位置。适当使用镇静镇痛药物（如安痛定、尼美舒利）及抑制膀胱收缩药物（如普鲁苯辛），同时配合心理支持以减轻症状，嘱家长陪患儿玩耍分散患儿注意力，减少疼痛感。术后常规给予己烯雌酚用以防止阴茎勃起，减少由于阴茎勃起导致的疼痛、皮瓣供血障碍、创面渗血等。
2.2.4引流管的护理。尿道成形术后常规留置膀胱造瘘管和尿道支架管，阴茎应固定在向上翘的位置，如阴茎下垂、新尿道受折角导管的压迫会影响局部血供出现坏死，形成尿瘘。故应保持引流管通畅，重视导管固定，做标记，每班查对，防止导管扭曲、变形、脱落等情况，避免导管反复牵拉引起不适。观察引流液的量、性状。应经常挤压引流管，检查是否通畅并防止引流管阻塞。按医嘱每日用注射器抽血0.9%生理盐水冲洗膀胱，每次20-30ml冲洗速度要缓慢。尿道支架管夹闭7天，每天用氯霉素眼药水滴尿道口3-4次，保持其清洁。
2.2.5加强病情观察，控制局部感染。密切观察切口局部情况，耐心听取患儿的主诉，有效预防切口感染是保证手术成功的关键。如切口置有皮片引流，要及时更换切口渗血的敷料，并观察有无尿液的外渗。切口敷料手术后3天拆除，密切观察（医护人员观察、同时调动家长的主动观察）切口及龟头的血供情况及有无渗血、渗尿、组织发绀、坏死、肿胀等现象，如有异常及时报告医师并协助处理，避免切口污染而引起感染。换药时局部切口可喷敷贝复剂（外用得组牛碱性成纤维细胞生长因子），使药液形成一层均匀的保护膜，对局部切口组织到修复促进愈合的作用。遵医嘱按时使用抗菌药物。
2.2.6皮肤护理。术后由于疼痛、引流管的限制，患儿需要长时间的卧床休息，困此，骺尾部皮肤的护理也非常重要。向家长宣教翻身及按摩局部的重要性，夏天要避免背部及会阴部皮肤长痱子或湿疹，每日用温水擦洗2-3次，及时更换汗湿的衣服，保持床单位清洁干燥，避免局部皮肤受压、破损。引流管可用抗过敏胶布固定于腹部或大腿上。每次更换尿袋时应更换贴胶布的位置，避免因胶布痕迹引起局部瘙痒，患儿因反复使用退热栓后出现肛周瘙痒，肛周皮肤涂以炉甘石洗剂止痒。若患儿掻抓应及时修整患儿指甲。
2.2.7排尿训练。一般于术后2周左右拔管，拔管后第1天很多患儿因害怕排尿疼痛而不敢排尿，易引起尿潴留，甚至下腹胀痛，故应鼓励患儿自行排尿，并指导患儿适应术后排尿时的体位变化，采用半卧位、半蹲位、自立位逐步过渡的训练排尿，排尿时尽量避免尿液污染切口，同时认真观察尿线的变化。注意尿线粗细，有无分叉，有无排尿困难等症状，如有尿流不畅、尿线细小、尿急，则考虑可能出现尿道狭窄，应立即检查，协助医师行尿道扩张术，避免形成尿瘘，瘘口较大时，半年后再行修补治疗。
2.3出院指导。出院时要细心做好家长及患儿的健康教育工作，对较大患儿给予相应的心理辅导，鼓励其站立排尿，克服术前的心理障碍。嘱患儿多饮水，多排尿，让尿液冲洗尿道，防止尿路感染。保持会阴部清洁，勤换内裤，遵医嘱用1∶5000高锰酸钾溶液清洗会阴部，每日2次。多休息，注意劳逸结合，宜穿柔软宽松的内裤，3个月内避免剧烈运动，如劈腿、踢腿、骑跨等动作，防止对阴茎的撞击、挤压、摩擦，避免新形成的尿道及会阴部伤口受到损伤。教会家长观察患儿排尿情况，发现排尿困难，尿路变细、尿急、尿痛等现象，及时返院行尿道扩张术。并定期返院复查。
3结果
本组患儿33例，经手术治疗与护理，Ⅰ期治愈28例，治愈率84.8%，术后遗留尿瘘5例，发生率15.2%，无尿道狭窄。5例尿瘘患儿于术后6个月返院行尿瘘修补术并治愈。
4讨论
先天性尿道下裂是泌尿生殖系统常见的先天性畸形，均为男性，手术是治疗尿道下裂的唯一方法[3]。先天性尿道下裂的临床治疗较困难，手术复杂，手术难度大，治疗时间较长，并发症较多，常易发生尿瘘、尿道狭窄等并发症，尿瘘为尿道下裂修复术最为常见、重要的并发症[4]。术前要做好心理护理及健康教育，尿道下裂患者由于尿道口位置异常，排尿姿势与正常人不同，常伴有自卑心理，性格孤僻内向，甚至自闭，故心理护理显得尤其重要。患儿的病变部位是生殖器，患儿家属常出现抑郁和焦虑的心理状态，既要照顾患儿，还要承受社会各种的压力和歧视，对手术的期望值较高，但又担心手术效果，常常伴有焦虑不安。心理护理必须贯穿整个医疗护理过程，目的是减轻患儿及家长的心理负担，以积极乐观的心态配合医疗护理工作的进行，为手术的成功打下良好的基础。尿道下裂术后并发症的发生是导致手术失败的主要原因。对病情的观察及护理是防止手术并发症发生的关键因素，而对病情的观察及护理离不开家长和患儿的配合。最常见的并发症是尿瘘，引起尿瘘的原因有膀胱造瘘管引流不畅，新建尿道供血不足，局部水肿，经尿道过早排尿，伤口感染[5]等，避免上述原因可以降低尿瘘的发生率，故应保持引流管通畅，防止导管扭曲、变形、脱落等情况，避免导管反复牵拉引起不适，密切观察切口局部情况，耐心听取患儿的主诉，保持切口敷料干结，并观察有无尿液的外渗，每天用氯霉素眼药水滴尿道口3-4次，保持其清洁。尿道狭窄多跟伤口感染、尿道支架管脱落等原因有关，其中对感染的预防及控制至关重要。围手术期增加营养支持，做好会阴部清洁，术前做好胃肠道的准备，术后加强基础护理，保持膀胱造瘘管通畅及会阴部皮肤护理，预防切口感染，保持排便通畅，避免腹压增加的因素，控制切口疼痛，禁止术后2周内尿道排尿，这是减少术后并发症发生，保证手术成功的重要措施，这些离不开我们细致的护理工作。因此先天性尿道下裂手术的成败，既需要良好手术技术，更离不开围手术期精心细致的护理工作。
参考文献
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[5]夏喜玲，施群华.尿道下裂患儿术后并发症的观察和护理[J].护理与健康.2007.6.11（11）：763