自拟消痹汤内服及外敷辅助MTX治疗RA的效果观察
对照组（n=47），其中对照组给予甲氨蝶呤片进行治疗，观察组在此基础上给予自拟消痹汤及经验外敷方，两组均连续治疗12周，而后观察并对比两组治疗总有效率、治疗前后症状相关指标、类风湿因子等疾病相关指标及不良反应。结果：观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后症状相关指标情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后血细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）及白介素-1（IL-1）均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组不良反应情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：自拟消痹汤内服结合外敷能有效治疗类风湿性关节炎，有效改善患者体内炎性反应及免疫失衡的情况，且安全性较高。
【关键词】 类风湿性关节炎; 甲氨蝶呤; 消痹汤; 疗效; 炎性反应
【Abstract】 Objective：To explore the effect of Self-made Xiaoyu Decoction combined with external application on rheumatoid arthritis.Method：A total of 96 patients with cold and wet rheumatoid arthritis diagnosed and treated in our hospital from January 2017 to July 2018，All patients were divided into the observation group（n=49）and the control group（n=47）according to random number table method.The control group was given Methotrexate Tablets，and the observation group was given the self-made Xiaoyu Decoction and the external application on the base of the control group，two group were treated continuously for 12 weeks.The differences between treatment efficiency，symptom-related indicators before and after treatment，rheumatoid factor and other disease-related indicators，inflammatory indexes and adverse reactions of two groups were observed and compared.Result：The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.After treatment the symptom-related indexes of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）.The ESR，RF，CRP，TNF-α and IL-1 levels in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in adverse reactions between two groups（P>0.05）.Conclusion：Self-made Xiaopi Decoction combined with external application can effectively treat rheumatoid arthritis，effectively improve the inflammatory response and immune imbalance in patients，and it is safe.
【Key words】 Rheumatoid arthritis; Methotrexate; Xiaoyu Decoction; Curative effect; Inflammatory response
First-author’s address：Lianzhou Maternal and Child Health Family Planning Service Center，Lianzhou 513400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.09.019
類风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是目前风湿免疫疾病类较为常见的一种，而针对此类疾病的研究结果显示无特效治疗药物，故选择合适的治疗方式缓解患者症状，改善其实验室指标成为此类疾病治疗的关键[1-2]。目前西医针对RA的主流治疗药物为甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX），其疗效相对较好，但研究显示MTX副作用也相对明显[3]。中医上将RA归为“痹症”范畴，有研究显示消痹汤治疗痹症有较明显的疗效[4]。本研究通过分析两者联用治疗RA的效果，为临床RA治疗方案选择提供理论资料。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年1月-2018年7月于本院确诊并治疗的寒湿型类风湿性关节炎患者。纳入标准：辅助检查符合第八版《内科学》中关于类风湿性关节炎的诊断[5];中医诊断符合《类风湿性关节炎的中西医诊断与治疗》中关于类风湿关节炎相关标准[6];年龄>20岁。排除：并发其他风湿类疾病;严重肝肾功能异常;严重全身性慢性疾病;治疗药物不耐受;1个月内非甾体抗炎药物服用史;精神异常。共计纳入患者96例，按照随机数字表法将患者分为观察组（n=49）和对照组（n=47）。患者及家属签订知情同意书，医院伦理委员会审核通过。
1.2 方法
1.2.1 对照组 口服甲氨蝶呤片（Methotrexate，MTX，生产厂家：通化茂祥制药有限公司，批号：国药准字H22022674，规格2.5 mg/片）10 mg/次，1次/周，治疗12周。
1.2.2 观察组 在对照组基础上加用内服自拟消痹汤，每日1剂，并外敷经验方，每日1次，每次至少60 min，药物统一由本院药剂科煎制。自拟消痹汤方：黄芪20 g，太子参20 g，秦艽10 g，防己5 g，知母12 g，生石膏10 g，桂枝15 g，桑枝10 g，防风5 g，薄荷10 g，连翘10 g，鸡血藤15 g，海风藤10 g，丹参15 g，赤芍20 g，黄柏9 g，白芍30 g，广木香10 g，甘草6 g。并根据患者证候改变加减药方。外敷经验方：王不留行15 g，金银花15 g，板蓝根10 g，川乌10 g，草乌10 g，威灵仙10 g，乳香9 g，研磨成粉状后加50%酒精搅拌成糊状后外敷于肿痛关节。治疗时间同对照组。
1.3 观察指标及疗效判定
1.3.1 疗效判定标准 根据美国风湿病协会推荐RA病情改善标准，对患者自我评价，医生评价以及日常生活方面评分，分为显效、有效及无效三个等级，其中评分70分以上为显效，30～69分为好转，小于30分为无效[7]。总有效=显效+有效。
1.3.2 治疗前后症状相关指标 晨僵时间、压痛个数、肿胀个数、20 m步行时间、双手握力和健康状况问卷评分。健康状况问卷评分（HQA）：主要包括平时生活中的基础项目评分，包括8个方面21个问题，每题0～3分，计算问题得分平均值后记为总得分，分值与症状严重程度呈正相关[8]。采用Vital公司生产的Monitor-100型全自动血沉仪测定患者血细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、迈瑞BS-200全自动生化仪测定患者类风湿因子（rheumatoid factor，RF），C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1（interleukin-1，IL-1），检测试剂均由盖德化工提供。
1.3.3 不良反应情况 包括恶心呕吐、肝功异常、白细胞减少、头痛头晕及胃肠道灼烧感。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组，年龄20～67岁，平均（43.87±2.65）岁;病程1.47～4.58年，平均（3.29±1.32）年;男24例，女25例。对照组，年龄23～74岁，平均（42.95±3.09）岁;病程2.09～4.98年，平均（3.49±1.39）年;男25例，女22例。两组年龄、病程、性别比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.074，P<0.05），见表1。
2.3 两组治疗前后症状相关指标比较 两组治疗前症状相关指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后症状相关指标情况均优于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组患者治疗后治疗后症状相关指标情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组治疗前后类风湿因子等疾病相关指标及炎性指标比较 两组治疗前ESR、RF、CRP、TNF-α及IL-1比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后ESR、RF、CRP、TNF-α及IL-1均低于治疗前，且观察组治疗后ESR、RF、CRP、TNF-α及IL-1均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.5 两组治疗过程中不良反应情况比较 两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.735，P<0.05），见表4。
3 讨论
类风湿关节炎属免疫疾病，其疾病基础主要与关节内免疫以及炎症因子异常有关，西医临床治疗的主流药物MXT其主要作用还是通过免疫抑制来达到改善患者症状及相关检测指标[9]。但MXT属于叶酸类抗肿瘤药物，其副作用相对较多，对患者体内影响也相对较大，故目前临床上需要寻求更为安全有效的治疗方法[10]。祖国传统医学对将RA归于“痹症”一类，而痹症病因区分内外，在外为感受风湿邪热[11]，如《黄帝内经》中曾曰：“风寒湿杂至合而为痹。”而在内则为正气亏虚，正如唐代《外台秘要》一书曰：大都是风寒暑湿之毒，因虚所致。在陈震霖等[12]的研究中指出RA為本虚标实之证，虚为气血脏腑亏虚，实为风湿痰瘀。
本次研究结果显示，观察组治疗总有效率显著高于对照组，观察组症状改善情况显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这充分说明了两种治疗方式联合治疗优于单纯MTX对RA的治疗，而现代研究也证实，活血化瘀中药中有效成分能进一步改善骨组织代谢，优化其血供，从而进一步治疗内分泌紊乱等疾病[13]。有研究采用的消痹汤中，黄芪太子参益气固本，研究显示其有增强人体抵抗力的作用[14]，秦艽、防己祛湿清热，知母生石膏清泻里热，桂枝通血脉、助阳行气，桑枝祛风、通络、利水，防风治风解表、胜湿止痛，连翘清热排毒、消肿排脓;而鸡血藤、丹参、赤芍均为活血祛瘀通络止痛之功效，黄柏清利湿热，白芍则为养血柔肝，甘草调和诸药。此方诸药作用为清热除湿，消痹止痛。外敷方中药物功效为解表清热，畅通血气的药物，主要还是达到消肿止痛的目的。
在研究结果显示，观察组治疗后症状相关指标情况均优于对照组（P<0.05），说明两者联合治疗RA对患者症状改善也相对明显。晨僵是反应RA病情的重要症状之一，研究表明超过1 h的晨僵是RA的典型症状，且可能与RA所致的滑膜炎有关[15]。滑膜炎同时还会导致关节运动功能障碍，故RA患者的压痛及肿胀症状也多发于全身关节。而双手握力及步行时间则是与关节功能密切相关的指标。虽然MTX在抑制患者免疫方面效果较好，但是抗感染效果却相对较差，故单纯使用对于患者炎症情况改善不明显，而联合自拟消痹方后，方中活血化瘀药物有显著的改善患者血气情况，血气情况改善后能有效减少患者关节处炎性反应[16-17]。故患者晨僵等症状改善较明显，同时还能有效提升患者HAQ评分情况。
ESR与CPR是反应RA患者疾病活动情况的重要指标。而在徐振兴等[18]的研究中，RA患者由于关节处血管及滑膜慢性炎性反应TNF-α与IL-1均会显著上升，且IL-1是导致血清CPR显著上升的主要原因。全身TNF-α上升会导致关节腔内滑膜由于刺激释放炎性介质，同时还会激活破骨细胞从而使关节骨性结构严重破坏[19-20]。本研究结果显示，观察组治疗后ESR、RF、CRP、TNF-α及IL-1均低于对照组（P<0.05），说明自拟消痹方联合MTX能有效抑制体内炎性因子水平，从而促使患者症状显著改善，而关于自拟消痹方对患者体内炎性物质的作用机理尚不明确，可以纳入今后的研究范畴内。最后针对两组患者并发症情况发现两组患者并无显著差异，这也充分说明在加用药物的情况下并不会导致患者不良反应情况上升，故此种治疗方式安全性也相对较好
综上所述，自拟消痹汤联合外敷中药对于RA治疗效果较好，在进一步改善患者症状的同时，还能有效地改善其实验室检查指标，且不良反应相对较少，可以推广应用于RA临床治疗中。
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（收稿日期：2019-01-11） （本文编辑：程旭然）