糖皮质激素在中枢感染性疾病治疗中的应用
【摘要】伴随着临床上对于糖皮质激素的研究进一步深入，笔者发现糖皮質激素在神经系统疾病，尤其是中枢感染性疾病的临床治疗中有着非常广泛的应用，但是，糖皮质激素的疗效与治疗剂量及治疗疗程有着密切的关系，此外，应用不当还会导致非常严重的副作用，因此规范化使用激素非常重要。
【关键词】糖皮质激素；中枢感染性疾病；治疗方案
【中图分类号】R746.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.01..02
The application of glucocorticoid in the treatment of central infectious diseases
WANG Huan-zhong，DONG Jin
（Hebei Cangzhou middle and western medical association hospital （east hospital area） neurology，
Hebei Cangzhou 061000，China）
1 糖皮质激素概述
1.1 糖皮质激素的作用机制
人体全身的各种细胞内均分布着糖皮质激素受体，当糖皮质激素从血液中进入细胞后和细胞的糖皮质激素受体结合，主要通过以下这3种途径发挥作用。
第一：直接基因组效应
糖皮质激素与其受体结合形成相应的复合物进入细胞核，与糖皮质激素的反应元件直接结合，使相应的mRNA转录激活。
第二：间接基因组效应
糖皮质激素与相应的受体形成受体复合物，进入细胞核内，与细胞内相关的核因子NF-κB结合，阻止NF-κB与其反应原件的进一步结合，进而对NF-κB介导的粘附分子、趋化因子、细胞因子的转录产生抑制作用。
第三：非基因组通路
糖皮质激素可降低血管环氧化酶、内皮生长因子、白介素等炎症相关因子mRNA的稳定性。
1.2 糖皮质激素分类
糖皮质激素的分类主要是根据其作用于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴时间的长短，分为短效（代表药物：氢化可的松、可的松等；中效（代表药物：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙等）；长效（代表药物：倍他松、塞米松）。
2 糖皮质激素在治疗中枢神经系统感染性疾病中的应用
中枢神经系统感染：指由细菌、病毒、寄生虫、螺旋体等各种病原微生物引起的人体中枢神经系统急慢性疾病。在该类疾病的治疗过程中，糖皮质激素与可以通过血脑屏障的药物联合治疗，可以起到减轻脑水肿，防止脑膜粘连，降温等作用，在该类疾病的治疗中发挥着不可或缺的作用。
2.1 单纯疱疹病毒性脑炎
单纯疱疹病毒性脑炎：是指人体感染单纯疱疹病毒，进而引起的一种急性中枢神经系统感染性疾病，是目前最为常见的病毒感染性中枢系统疾病。欧洲神经病学联盟在2010年单纯疱疹性病毒性脑炎的诊断和治疗指南中指出：在伴有严重脑水肿和颅内高压的情况下，运用大量的糖皮质激素可以有效的减轻水肿，控制单纯疱疹病毒导致的炎性反应。因此，针对伴红细胞、白细胞明显增多，头颅CT存在较为明显出血灶的患者可应用糖皮质激素配合治疗。主要使用方法为：
目前，多选择短效糖皮质激素地塞米松10～20 mg每天，连用10～14天，或者应用甲基强的松龙800～1000 mg每天，连续应用3天后，改用泼尼松龙口服，30～50 mg每天，清晨顿服，待患者病情稳定后，每三天减少5～10 mg，最后直至停药。
2.2 化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎：指由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，多见于婴幼儿及儿童。相关的Meta分析研究发现糖皮质激素，在肺炎链球菌脑膜炎的治疗有非常明显的疗效，可大大减少其死亡率，此外，糖皮质激素可以减少嗜血杆菌感染导致的听力下降。并且Meta分析显示糖皮质激素在抗生素治疗之前及与抗生素首剂同时服用比较于抗生素治疗后服用效果较为明显。当前，国内普遍采用在严格、有效、大剂量、针对性、透过血脑屏障的抗生素治疗，儿童患者使用地塞米松0.6 mg/kg/d，连续服用3～5天；暴发型的成人患者，一般为地塞米松10～20 mg/kg/d，连续服用3～5天，有助于减轻患者的中毒症状以及减少脑膜粘连。
2.3 结核性脑膜炎
结核性脑膜炎：指由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，多为隐匿起病，少数为急性或亚急性起病，该病病程缓慢。在治疗上除了给予正规的抗结核治疗以外，糖皮质激素可以用于缓解脑水肿引起的颅内压增高，对于伴有蛛网膜下腔阻塞及局灶性神经体征的重症患者，可以减轻神经系统的中毒症状，减轻脑水肿抑制炎症反应。相关的研究已经表明，在结核性脑膜炎患者的治疗中，早期的，合理的应用糖皮质激素可以非常明显的改善患者的临床症状，提高治愈率，减少死亡率。在抗结核及对症治疗基础上给予10～30 mg/d；地塞米松冲击治疗，根据患者病情，7天后逐渐减量，5～7天减量1次，每次减量2～3 mg，最长使用时间为10周。成人常选用泼尼松60 mg口服，3～4周后逐渐减量，2～3周内停药。
2.4 新型隐球菌脑膜炎
新型隐球菌脑膜炎，是当前中枢神经系统真菌感染最常见的疾病，且病死率高。由于该疾病的临床表现较为相似，因此临床上常常误诊为结核性脑膜炎。由潘炜华教授等回顾性分析45例新型隐球菌脑膜炎患者的治疗方案，前期治疗用两性霉素B加氟康哩或氟胞，后期治疗用氟康哩或伊曲康哩，配合使用糖皮质激素，结果显示采用该方案的40例患者治愈，该研究表明，糖皮质激素在治疗中不仅可以减轻两性霉素B的不良反应并改善症状，对脑水肿及后期治疗中一些不明原因的症状也都有比较好的控制作用。
3 关于糖皮质激素临床应用的思考
糖皮质激素应用于临床治疗已经五十多年，随着对于糖皮质激素的基础研究不断深入以及相关的临床实践广泛开展，人们对糖皮质激素的作用机制、临床效果及不良反应的认识也不断深入。
参考文献
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[2]李梦秋，胡 佳，司 洋，等.多发性硬化治疗措施的临床证据评价[CI]中国现代神经疾病杂志，2012，12（2）：152-154.
本文编辑：王 琦