阴道彩超联合实时三维子宫输卵管超声造影在输卵管积水诊断中的应用价值
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医师完成。
RT-3D-HyCoSy检查：使用GE Voluson E8实时超声诊断仪，RIC5-9-D探头（GE Healthcare Austria GmbH & Co OG，批号：H48651MS），造影中心频率5.0～9.0 MHz，采用编码造影成像技术，机械指数（MI）为0.14。造影剂为SonoVue（Bracco，批号：19A037A/F190804Z、F190901Z/19A046A、19A038A/F190805Z），每瓶注入5 mL生理盐水震荡混匀备用，造影时抽取4 mL加入20 mL生理盐水混合后经导管缓慢注入宫腔。同时进行RT-3D-HyCoSy检查，观察造影剂在宫角、双侧输卵管及盆腔的显影状况。记录推注造影剂时的压力，并全程记录整个造影过程。RT-3D-HyCoSy检查由1位经验丰富的超声医师和1位推注造影剂助手操作，并由1名医师记录、编辑报告。
联合诊断检查：上述两种方法同时进行。RT-3D-HyCoSy及联合诊断法的诊断工作由RT-3D-HyCoSy检查医师和1名超声主治医师共同完成。
1.3 诊断标准
1.3.1 阴道彩超诊断输卵管积水的声像图表现 在子宫两旁可见一侧或两侧向盆腔侧壁延伸的液性暗区，呈腊肠样、串珠样或囊袋样，内部可见不完全分隔带，两侧卵巢可显示[9]。彩色多普勒血流显像（CDFI）在增粗的输卵管壁上可见短棒状的血流信号。
1.3.2 RT-3D-HyCoSy檢查输卵管积水评判标准 推注造影剂时阻力增大，需加压注射，停止加压后可观察到液体反流，宫腔形态饱满。造影剂进入卵巢旁的液性暗区内，形成漩涡状流动聚集，不向周围扩散，液性暗区内径扩大，输卵管伞端无造影剂溢出，卵巢周围无造影剂弥散。三维成像可见输卵管增粗迂曲呈囊状膨大。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验;一致性比较采用Kappa检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。绘制ROC曲线，计算各项参数及曲线下面积（AUC）。
2 结果
2.1 腹腔镜手术检查结果
腹腔镜手术检查诊断输卵管积水共99条，卵巢囊肿4例，附件囊肿3例，包裹性积液2例。
2.2 三种检查方法与腹腔镜诊断结果比较
2.3 Kappa检验及ROC曲线结果
Kappa检验结果显示，单独使用阴道彩超，一致性为0.176;单独使用RT-3D-HyCoSy，一致性为0.749;联合诊断一致性为0.971。联合诊断的一致性符合率显著高于单独使用阴道彩超、RT-3D-HyCoSy（P < 0.05）。
ROC曲线结果显示，联合诊断输卵管积水的灵敏度为98.9%，特异度为95.0%，阳性预测值为98.9%，阴性预测值为95.0%，AUC为0.995。见表2、图1。
3 讨论
输卵管积水是由于盆腔感染导致盆腔内组织粘连，输卵管远端堵塞，浆液性渗出物逐渐聚集潴留于管腔，导致输卵管扩张、膨大而形成[10]。目前大部分学者认为，输卵管积水对IVF-ET造成不良影响，可降低其妊娠成功率，增加流产率[11-14]。随着辅助生殖技术的快速发展，及时、准确地诊断输卵管积水是临床诊治的关键之一。经阴道彩超检查是妇科最常用的辅助检查方法[15]，可初步筛查液性暗区是否来源于输卵管，但在超声影像学上，输卵管积水极易与盆腔卵巢冠囊肿、盆腔包裹性积液相混淆[16]。输卵管积水合并卵巢囊肿时也容易因仅注意到卵巢囊肿而导致误诊、漏诊[17]。
目前子宫输卵管超声造影（HyCoSy）评价输卵管通畅性具有直观、准确、无创、无辐射、无需避孕等优点[18-24]，越来越受到临床的重视。RT-3D-HyCoSy可以完整地记录造影的全过程，弥补了3D-HyCoSy无法观察造影剂在输卵管内流动的弊端，克服了二维输卵管超声造影不连续的缺点[25-26]，能够实时、连续观察宫腔及输卵管的显影及造影剂在卵巢周围的包绕和盆腔弥散情况;可以直观地显示子宫及双侧输卵管的立体形态，更加准确、客观地评价宫腔的形态和输卵管的通畅性，且较少依赖于医师的技术和经验，具有显著的优越性。
本研究使用RT-3D-HyCoSy诊断输卵管积水的灵敏度为89.9%，特异度为95.0%，提示RT-3D-HyCoSy作为输卵管积水诊断方法的效能较高。RT-3D-HyCoSy技术可实时观察造影剂在输卵管积水患者的输卵管远端不断聚集、增大，且造影剂不向周围扩散，输卵管伞端无造影剂溢出。二维补充观察发现造影剂强回声聚集于附件区液性暗区内，且范围逐渐增大，并可见造影剂强回声光点大部分聚集于液性暗区上层。这是由于SonoVue造影剂微泡直径仅2.4 μm，低溶解性的气体成分进入输卵管积水内部时易悬浮在液体上方。但输卵管近端堵塞时RT-3D-HyCoSy无法诊断输卵管积水，需要联合阴道彩超进行诊断。
本研究有5例经阴道彩超检查诊断为输卵管积水;而RT-3D-HyCoSy诊断为输卵管近端堵塞，二维补充观察液性暗区内部无造影剂回声;经阴道彩超联合RT-3D-HyCoSy技术诊断为输卵管积水，且与腹腔镜结果相符合。说明该输卵管积水不与宫腔相通，对于此类患者进行IVF-ET治疗时，无需进行輸卵管结扎或切除。此外，本研究有2例经阴道彩超诊断为输卵管积水;而RT-3D-HyCoSy诊断结果显示通畅。原因可能是积水程度轻，伞端堵塞不全或输卵管局部黏液堵塞，RT-3D-HyCoSy检查时以一定的压力将造影剂注入宫腔及输卵管内，通过推注压力疏通输卵管。另1例漏诊是由于输卵管积水量少，膨大不明显，RT-3D-HyCoSy仅诊断为输卵管远端堵塞。术后20 min左右复查阴道彩超可见附件区管状液性暗区，联合RT-3D-HyCoSy诊断为输卵管积水。
综上所述，阴道彩超联合RT-3D-HyCoSy可实时动态、反复观察输卵管的走形及其与周围组织的关系，判断积水类型，进一步提高输卵管积水诊断的灵敏度、准确率，以及对附件区囊性肿物的鉴别诊断，可为临床选择和制订合理的治疗方案提供有价值的依据。
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（收稿日期：2019-04-16 本文编辑：刘明玉）