症状不典型急性心肌梗死病人临床分析
摘要 目的:进一步认识症状不典型急性心肌梗死的临床诊断及意义。结论:不典型急性心肌梗死的临床诊断应综合分析,及时诊断。
关键词 不典型急性心肌梗死 临床诊断 分析
资料与方法
选择我院急救中心48例不典型急性心肌梗死的病例,其中男28例,女20例,年龄60~78岁,平均发病年龄67.2岁,入院时均感心悸、胸闷、气短、上腹痛等,偶伴有胸痛及放射痛。入院后急查心电图、心肌酶和心肌三联(肌钙蛋白I或T、肌红蛋白、肌酸激酶同功酶),其中25例因心电图病理性改变而诊断为急性心肌梗死:18例以心电图和心肌酶阳性而诊断为急性心肌梗死;33例患者心肌三联均为阳性。而其中24例急查心电图均显示正常,但追踪心电图动态观察(每15~30分钟做心电图1次),发现不典型心肌梗死的临床分型:无Q波有ST-T变化:有Q波、ST-T轻微变化;急性右心室心机梗死。最终结合实验室检查均确诊。
方法 梗死部位,根据心电图相关导联定位:前间壁10例,下壁+正后壁11例,下壁13例,广泛前壁16例,下壁+正后壁+前壁3例,前壁+高侧壁3例,下壁+前壁6例。
讨论
老年人无典型胸痛者多,极易被误诊和漏诊,故要高度重视,应注意以下6个方面,可以帮助及早发现老年人心肌梗死。①近期内经常胸背闷胀、气短、乏力或沉重,并有加重趋势。②突然出现阵发性呼吸困难、气短、不能平卧、咳嗽、咳白色黏痰或粉红色泡沫样痰。③突然出现头晕心慌、眼前发黑、恶心、面色苍白、四肢冰冷、出汗、脉搏细弱或快慢不均、血压下降等休克的表现。④突然出现原因不明的晕厥或抽搐。⑤老年糖尿病病人突然出现胸闷、乏力,甚至神志不清等。⑥近期内不明原因的血压下降。
老年人在AMI发病时,大部分表现为不典型心绞痛,这与老年人特异的体质有关,可能的原因是:①大多数患者合并有糖尿病,神经末梢变性,对疼痛的第三性降低;②老年人冠脉病变时间长,常有一定的侧支循环形成,局限性小灶梗死较为多见;⑨老年AMI发生时,多伴有心力衰竭、心源性休克、呼吸困难、脑血管意外等症状而掩盖胸痛。
AMI主要症状为持续性缺血性胸痛,即持续性压迫或紧缩,胸胃后或心前区剧烈疼痛。但许多老年AMI患者可缺乏这一病状而表现为无痛性心肌梗死。导致这一现象的主要原因有:①老年人对疼痛敏感性下降;②常合并糖尿病,而糖尿病可导致感觉神经痛变;③常合并脑血管病变,使大脑供血降低,感觉迟钝;④被并发的休克、心力衰竭等严重情况掩盖;⑤发生在手术麻醉过程中。防止误诊的措施
注意非典型AMI的临床表现,病人疼痛以上腹部或剑突下为主,可误诊为溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎等急腹症。也有病人疼痛发生在头颈部、下颌、咽喉部,而误诊为咽喉炎、压痛及头痛等急症。应克服思维方法上的片面性,广泛拓宽思路,建立整体观念和内在联系。
注意AMI心电图的识别。心电图是临床上最常用于诊断AMI的仪器,有Q波性AMI典型改变是指出现异常、持久的Q波或QS波(Q波>1/4R波,Q波时限>0.04秒),并持续24小时以上的进行性损伤电流,当心电图出现肯定性变化时,仅凭心电图即可作出AuI诊断,但有时也缺乏典型表现,其原因可见于梗死范围小,多处或对应性梗死,以及伴室内传导阻滞、心肌肥厚、不完全性左束支传导阻滞或预激综合征等,易致漏诊、误诊。早期症状不典型急性心肌梗死病人处理对策
①对上腹痛患者经解痉、止痛无效者,一定要检查ECG,并严密观察患者血压、心率、心律变化,特别是临床症状加重者要动态观察病人的心电图及心肌酶变化。②对持续腹痛患者止痛不缓解,可预防性含服硝酸甘油及镇静剂,可减轻病人对疼痛引起的精神过度紧张和减轻迷走神经的张力。对同时并发心脏外疾病经治疗无效的,一定要考虑到病情的复杂性,以利及早发现病情变化和确诊,挽救病人生命。