肾输尿管镜碎石取石术留置双J管围手术期护理
【摘要】 目的：探讨围手术期护理对泌尿外科经皮肾镜、输尿管镜碎石取石术后常规留置双“J”管患者的影响。方法：将2011年12月-2012年12月500例经皮肾镜、输尿管镜碎石取石术后留置双“J”管（单侧或双侧）进行治疗的患者随机分为观察组与对照组，比较两组患者术后疼痛程度、血尿、发热或膀胱刺激征及双“J”管位置改变异常情况，观察组患者不仅采用术后按常规实施健康教育，且术前、术中实施护理干预，对照组患者采用按常规术后实施健康教育。结果：观察组疼痛程度明显低于对照组，两组患者术后疼痛程度比较，采用秩和检验，计算Uc=5.13，P<0.01；观察组血尿的发生率低于对照组，两组患者比较差异有统计学意义（字2=10.46，P<0.05）；观察组患者发热或膀胱刺激征发生率低于对照组，两组患者比较差异有统计学意义（字2=14.23，P<0.05）；观察组患者与对照组双“J”管位置改变异常比较差异无统计学意义（字2=4.52，P>0.05）。结论：正确的术前、术中护理干预可以减轻经皮肾镜、输尿管镜碎石取石术患者的不适，减少并发症的发生，有利于患者的术后康复。
【关键词】 肾输尿管镜； 留置双J管； 围手术期护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.30.024
尿石症是泌尿外科的常见病，患病率高达5%～10%，在我国尿石症患者占泌尿外科住院患者的近四分之一，男性多于女性，约4～5∶1，严重影响了人们的身体健康[1]。经皮肾镜取石术、输尿管肾镜取石术的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。经皮肾镜取石术是通过超声引导或者X线透视监控建立经皮肾穿刺造瘘通道，在肾镜或者输尿管镜直视下借助取石和碎石器械达到去除结石、解除梗阻的一种技术和治疗手段[2]，该手术具有创伤小、出血少、定位准确、术后恢复快[3]。术后一般常规留置双J管3～4周，可防止术后输尿管水肿再发肾绞痛、术后输尿管狭窄[4]。但目前认为，双J管能确保上尿路通畅、预防感染、促进肾功能恢复，但易引起腰痛、血尿、膀胱刺激征，影响排石，留置过长还可引起管壁结石和堵塞、影响输尿管蠕动功能等并发症[5]。2011年12月-2012年12月本科为500例泌尿系结石患者治疗后留置双“J”导管，通过对患者实施围手术期护理干预，减轻患者术后痛苦，改善围手术期生活质量。现将本科留置双“J”管患者围手术期的护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集患者500例，其中男264例，女236例，年龄13～85岁。其中肾结石292例，输尿管结石208例（输尿管上段45例，中段56例，下段87例）。单侧结石265例，双侧结石235例。单发304例，多发196例，结石最大3.6 cm×6.4 cm，最小0.3 cm×0.6 cm。术前常规行腹部平片（KUB）、逆行肾盂静脉造影（IVP）、泌尿系B超、尿常规检查确诊，留置双“J”管时间1个月。2011年12月-2012年12月对500例泌尿系结石治疗后留置双“J”管患者随机分为观察组250例与对照组250例。其中对照组其中肾结石138例，输尿管结石112例；平均年龄45.5岁，观察组其中肾结石154例，输尿管结石96例；平均年龄48.3岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 患者均行硬脊膜外麻醉。经输尿管镜碎石取石患者均采用输尿硬镜，在电视监视下将输尿硬镜经尿道插入膀胱，找到尿道开口后，插入输尿管导管，循导管进镜至输尿管腔内，在液压灌注下保持视野清楚，窥见结石后，从输尿管镜工作道插入1.0 mm气压弹道碎石探针，启动空气压缩泵2.0大气压后用连续脉冲式击碎结石，或采用钬激光碎石取石，手术完毕后患侧输尿管放置双“J”管引流，术后4周拔除双“J”管；经皮肾镜取石术患者均采用肾镜，定位穿棘成功后，建立有效的瘘道，在电视监视下将经皮肾镜插入肾脏，找到结石后进行碎石取石，手术完毕后患侧输尿管放置双“J”管引流，术后4周拔除双“J”管。术后均常规复查泌尿系B超了解双“J”管位置及排石情况。
1.3 护理干预方法
1.3.1 对照组护理干预方法 对照组患者采用按常规术后实施健康教育，置管后常规做肾、输尿管、膀胱B超，证实双“J”’管的位置是否合适，告知患者置管后可能出现的不适情况及注意事项，嘱患者多饮水，以满足尿量的需求。多饮水，避免激烈活动，防止输尿内双J管缩至输尿管内告成拔管困难及双J管下移至膀胱诱发膀胱刺激征[6]。
1.3.2 观察组护理干预方法 观察组患者不仅采用术后按常规实施健康教育，且术前、术中实施护理干预。由于患者对疾病的不了解及担心术后放置双“J”管的影响，会产生较强的紧张、恐惧心理，甚至不愿配合治疗，因此术前心理护理非常重要。内镜手术室护士对观察组患者进行术前访视，主配合护士术前一天到病房进行术前访视，查看病历、收集资料、初步了解患者的一般状况、病史等，进入病房先进行自我介绍，说明来意，减轻患者陌生感，根据患者具体情况，给患者介绍手术室环境，术前、术中、术后注意事项，手术经过，术前体位训练及术中体位的重要性，术后留置双“J”管的重要性，教会患者放松的方法，并探询患者困扰及担心的问题，给予耐心的解答。患者来到手术室，主配合护士接待患者时要面带微笑，力求站在患者的角度，向患者提供疾病知识，解答疑惑，给予信息支持，将其感受和意愿转达给医生，同时婉转地表达医生的诊疗意图。为患者讲解留置双“J”管的意义、方法以及预期达到的效果，让患者明白留置双“J”管的意义，留置双“J”管可起到很好地解除梗阻、疏通引流、扩张支架的作用，使患者消除顾虑和恐惧，增强信心，积极配合。术中配合及护理：严格执行无菌技术操作规程，保持内镜手术室的环境整洁、安静，调节好温度与湿度，使患者感觉舒适，充分尊重患者，避免不必要的暴露，防止着凉。由于操作时间较长，将患者体位摆放舒适，开始进行手术时，护士站在患者身旁，嘱患者全身放松，或轻握患者的手，在置双“J”管操作中，护士要鼓励患者说出其不良感受及想法，并认真倾听，耐心解释，注意观察患者的病情变化。术后1～3 d访视患者，了解患者的情况，嘱患者注意休息，多饮水，勤排尿，保持大便通畅。
1.4 观察指标 患者术后疼痛程度，参考WTO疼痛程度分级标准，0级：无痛或稍感疼痛不适；Ⅰ级：轻微疼痛可忍受；Ⅱ级：明显疼痛仍可忍受；Ⅲ级：剧烈疼痛，不可忍受。血尿情况：镜下血尿与肉眼血尿，膀胱刺激征与发热情况，双“J”管位置改变异常。
1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疼痛程度的比较，采用秩和检验，计算Uc=5.13，差异有统计学意义（P<0.01），说明两组患者疼痛程度总体分布不同，观察组患者疼痛程度较对照组减轻。见表1。
2.2 两组患者血尿情况、膀胱刺激征或发热情况、双“J”管位置改变异常情况的比较，见表2。
3 讨论
输尿管结石腔镜取石后，为减少输尿管水肿再发肾绞痛、术后输尿管狭窄，通常需于术后留置双J管，但留置双J管，很容易诱发膀胱刺激症、腰痛等相关并发症[7]。如何避免产生并发症成为一个值得探讨的问题，在围手术期间详细的术前护理，熟练的术中护理配合以及时的术后随访是保证手术顺利完成的重要环节[8]。本文中从护理的角度，对经皮肾镜、输尿管镜碎石术留置双J管患者，术前、术中实施护理干预，加上术后常规实施健康教育，取得了较好的效果，减少不良反应的发生。术前护理重点除了做好相关术前操作准备外，重要的是应注意做好患者心理护理，使其充分理解手术及术后留置双J管的必要性，减轻心理压力，积极配合手术及术后治疗，促进医患沟通减少并发症的发生，改善预后[9]。腔镜技术是一种互相配合的技术，手术过程中分工细化，需要护理人员专业纯熟的配合才能保证手术的成功，获得理想的手术效果[10]。特别经皮肾镜及输尿管镜碎石术手术复杂，手术结束前还留置双“J”管引流管，术中给予患者恰当的护理干预，能提高留置双“J”管的成功率。术后详细有效的健康指导是对患者是一种支持，可随时帮助和提醒患者遵从医嘱，明显减少了患者血尿病变、膀胱刺激征或发热、双“J”管位置改变异常情况，保持了患者处于稳定的心理状态，提高了患者的遵医行为，使患者顺利渡过围手术期。
参考文献
[1]吴阶平，马永江.实用泌尿外科学[M].北京：人民军医出版社，1993：210.
[2]傅恩君.经皮肾镜取石术中肾盂内高压灌注与术后并发症的关系[J].南昌大学学报（医学版），2010，50（9）：113-115.
[3]林秀榕，唐丽虹.经皮肾穿刺输尿管镜气压弹道碎石术中护理配合[J].中国医药导报，2009，6（31）：89-90.
[4]李杰，苟欣，邓远忠，等.输尿管镜钬激光碎石后双J管留置时间与并发症研究[J].重庆医科大学学报，2010，35（6）：935-937.
[5]王旭光，郭宗文，高伯生，等.经输尿管镜钬激光碎石术后双J管保留的效用评估[J].中国综合临床，2009，25（5）：548-549.
[6]黄东龙，白忠原，刘红艳.输尿管镜下钬激光治疗输尿管石街[J].中国医学创新，2009，6（13）：30.
[7]庞翔，周大庆，李文刚，等.输尿管镜钬激光碎石术后双J管相关并发症的危险因素[J].现代泌尿外科杂志，2012，17（1）：67-69.
[8]丁嘉.输尿管镜钬激光碎石的手术配合[J].中国临床护理，2012，4（2）：153-154.
[9]蔡丽玲.输尿管镜下钬激光碎石术11例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（12）：58-59.
[10]杨学玉.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术中的护理配合[J].国际护理学杂志，2012，31（6）：1049-1050.
（收稿日期：2013-02-17） （本文编辑：郎威）