微创Nuss手术治疗漏斗胸及护理进展
摘要：目的 探讨漏斗胸Nuss 微创手术效果，总结护理经验及护理更新进展。方法 传统的手术方式与目前我们采用国际上最先进的微创矫形手术包括胸骨翻转术等的对比，传统手术虽能改善畸形，但需要切断肋软骨及胸骨截骨，再用钢针固定，手术时间长，手术创伤大、术后恢复慢，并会在胸前留下长达10多厘米的永久性疤痕。目前国际上最先进的漏斗胸矫治技术-微创Nuss手术治疗漏斗胸。该手术仅需在胸腔镜导引下植入一根量身塑造的金属板，将胸骨凹陷和所有向内凹变形的肋软骨往外推出来做矫正手术。手术具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、不需游离胸壁肌肉皮瓣，不需肋软骨或胸骨的切除、长期保持胸部伸展性，扩张性、柔韧性和弹性、住院时间短、术后并发症少等优点及围手术期的精心护理。结果 漏斗胸Nuss 手术时间、出血量、住院时间、术后并发症明显少，围手术期不同的护理使患者能尽快康复，充分体现了优质护理。结论 漏斗胸Nuss 手术并发症少，痛苦小，活动早，恢复快，从而减少了护士的工作量，可以让护士有更多的时间和患儿沟通交流。加之术后常规护理和科学的疼痛干预，从而减少术后并发症发生的概率，促进患者早日康复，并能广泛应用于临床。
关键词：漏斗胸；Nuss手术；护理
1 NUSS手术、传统手术
漏斗胸是前胸壁最常见的一种先天性胸壁畸形，病因目前尚不十分明确，但多数是先天性发育异常，多自幼发病。儿童发病率为0.1%～0.3%，男女比例为4：1[1]。是以胸骨剑突为中心的前胸壁凹陷，其范围包括胸骨下段下陷，其两侧肋软骨向后弯曲，使整个下陷后形状若一漏斗而得名。有学者认为是肋软骨过度生长所致，过长的肋软骨向后弯曲，引起胸壁凹陷形成漏斗胸。患儿常体形瘦弱，易得上呼吸道感染，活动能力受到限制。活动时出现心慌、气短和呼吸困难。这都是由于严重漏斗胸下陷的胸骨压迫心脏、肺等胸腔内脏器所致。患儿在心理上也可能因为前胸凹陷，不敢露出上身，不愿参加许多户外活动如游泳、打球、舞蹈等等，长期以往会呈现害羞、迟疑、畏缩等负面的人格特性，甚至出现抑郁症或精神症状，严重危害患儿的身心健康。
传统的矫形手术包括胸骨翻转术等，虽能改善畸形，但需要切断肋软骨及胸骨截骨，再用钢针固定，手术一般需要3～4h，手术创伤大、术后恢复慢，并会在胸前留下长达10多厘米的永久性疤痕。
目前我们采用国际上最先进的微创漏斗胸矫治技术-微创Nuss手术治疗漏斗胸。该手术仅需在胸腔镜导引下植入一根量身塑造的金属板，将胸骨凹陷和所有向内凹变形的肋软骨往外推出来做矫正手术[6]。手术具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、不需游离胸壁肌肉皮瓣，不需肋软骨或胸骨的切除、长期保持胸部伸展性，扩张性、柔韧性和弹性等优点，被称为胸壁矫形手术的革命。由于 Nuss 手术是一种微创、易于掌握的外科技术，从而快速地被全时间所应用。
2 术前护理
2.1心理护理 漏斗胸患儿由于体型的改变，存在自卑心理，性格内向，情绪低落，多不愿与外界交往，甚至远离同伴。护理人员应多与患儿沟通交流，用温暖的语言感染患者，告知患儿Nuss手术是一种微创手术，切口隐蔽且微小，外观好，术后基本上可以恢复正常小儿的体型。采取心理干预措施，与患儿交朋友，甚至做游戏，鼓励患儿配合治疗。年龄较大的患儿思想顾虑较重，主要表现在对手术、麻醉的恐惧，担心手术矫形的效果，以及手术对学习、生活的影响[10]。护士要及时同患儿及家属进行沟通，了解患儿的心理状况，配合医生进行疾病知识宣教。根据不同患儿的年龄和心理特点，讲解手术的必要性、简要过程和术后效果。可介绍本科以往病例的情况，还可以借助图片、照片、文字的宣传材料进行。
另外，对患儿家长的情感支持也非常重要，有利于减轻患儿及家属的心理负担，也有利于手术的顺利进行。以适当的方式告诉患儿及其家长手术所需费用，术前各项检查的目的、意义、注意事项以及手术方式和术后的预期效果。请患此类疾病已做完手术的患儿家长介绍手术的效果，增强患儿及其家长对手术的心理承受能力。
2.2营养支持 因胸壁压迫心、肺、食管，大部分患儿发育迟缓，体质瘦弱，易发生呼吸道感染。术前要评估患儿的营养状况，讲解术前营养支持的重要性及必要性。指导患儿进食高蛋白、高热量、高维生素饮食。如肉、蛋、奶类、新鲜水果和蔬菜，根据具体情况必要时静脉输液，补充营养及维生素等[4]。
2.3术前常规准备 根据气温变化增减衣服，防止受凉导致上呼吸道感染。进行呼吸训练，教会并让患儿掌握有效咳嗽、咯痰及深呼吸的方法。对术前有上呼吸道、肺部炎症及皮肤感染的患儿应积极治疗，延期手术。指导患者做有效的肺功能锻炼，每天吹气球、吹口哨、深呼吸和有效地咯痰，以利于肺泡扩张，防止发生肺不张。辅助医生准确测量两侧腋中线距离，选择合适长度的钢板。
术前1 d备皮，保持手术区皮肤清洁，练习床上大小便，抽血交叉，做抗生素皮试并记录结果。术前4～6 h禁食、水，防止麻醉或手术过程中呕吐而引起的吸入性肺炎和窒息。保持病室环境的清洁和安静，确保患儿充足的睡眠，必要时按医嘱给予镇静安眠药物。
3 术后护理
3.1生命体征监测 全组患儿全麻未清醒前均呼吸机辅助呼吸，心肺监护监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化，记录1次/15～30min。麻醉清醒后撤机，记录1次/1～2h，稳定后改1次/4h。撤机后给予1～2L/min吸氧浓度，根据病情决定吸氧时间。
3.2气胸的预防 气胸为手术后最易出现的并发症。少量气胸可行胸腔穿刺，大量气胸者则需放置胸腔闭式引流。预防和尽早发现术后气胸是手术成功的关键，因此术后护理应行呼吸功能指标的监测。术后早期应密切观察呼吸频率及节律变化；定时听诊两肺呼吸音是否清晰一致；连续经皮氧饱和度（SpO2）监测是术后护理过程早期发现气胸等呼吸功能并发症的较好的指标。注意SpO2变化，如SpO2<90%，应加大氧浓度，严密观察[12]。同时抽动脉血做血气分析。撤离呼吸机后应及时发现有无鼻扇、口唇发绀、气促等缺氧体征，避免翻身拍背和肺部叩打，避免支架移位损伤肺脏，造成医源性气胸。术后3 d体温低于38℃，属于术后吸收热，如体温升高至38℃或更高，应密切注意观察是否有伤口感染或肺部感染的情况。
3.3体位与活动量 术后保持平卧，选择硬板床，盖被轻薄。术后第1 d即可起床，扶患儿坐起或下床活动时应以两手托颈部、背部、及臀部保持背部挺直，避免单独采取牵拉上肢的方法[9]，在疼痛可以承受的情况下，帮助起床活动。在护理人员指导下卧床休息，不屈曲和转动胸腰，不滚翻。清醒时深呼吸1～2次/h。根据患儿具体情况，逐步增加活动量。
3.4呼吸道管理 术后由于全麻插管引起支气管黏膜不同程度损伤，疼痛刺激使呼吸道分泌物增多。同时由于胸壁成形术后呼吸运动受限[6]，分泌物坠积，加之咳嗽无力，小儿无效的咳嗽，NUSS术后极易并发肺部感染及肺不张。患儿完全清醒后就鼓励其有效咳嗽、做腹式呼吸。应向患儿说明当天有效咳嗽的目的和重要性。常规予氧雾化吸入以利于呼吸道分泌物稀释和排出，雾化后协助排痰，必要时电动吸痰。
3.5疼痛的护理
3.5.1一般护理干预 设置优美舒适的环境。保持病区清新、安静、整洁，及时更换污染的床单，消除异味，给患者创造一个良好的环境。有计划地集中操作且操作轻柔，减少患者的焦虑、恐惧感，使患者保持愉快心情，提高痛阈[6]。术后6 h给患者半卧位，减轻张力，缓解疼痛。
3.5.2认知干预 术前即向患者做疼痛的相关宣教并贯穿于整个围术期，让患者了解手术的必要性，简单的手术过程和术后的效果，让患者理解疼痛是必然的，但通过一些治疗是可以缓解的。要求患者掌握疼痛的描述及缓解疼痛的技巧，因为其掌握程度直接关系到疼痛的评估及用药。向患者讲述疼痛对机体可能产生的不利影响，鼓励患者参与疼痛的评估和治疗。也可介绍以往本科病例的情况，鼓励和促进相同病例患者进行交流，交流如何表达自己的疼痛，如何使用缓解疼痛的技巧[2]。还可借助图片、照片、文字等宣教资料进行，增强患者对手术的承受能力，缓解患者的紧张情绪。
3.5.3心理干预 漏斗胸患者由于体型的的改变，存在自卑心理，性格内向，情绪低落等负性情绪，而负性情绪常常会导致患者焦虑，焦虑情绪越严重，肌体的痛阈越低[3]。护理人员应多予患者及家属多交流，帮助患者对术后疼痛建立应有的预料，正确对待疼痛的发生，鼓励患者说出对疼痛的想法，减少因恐惧而增加的疼痛。 转移和分散患者的注意力 采用各种方法使患者从疼痛或不良情绪中转移到对其他事物的关注，如引导家属多和患者谈一些轻松愉快的事情，还可以采用看报纸、看电视的视觉分散法，听觉分散法如听音乐等[4]。
3.5.4 饮食干预 因胸骨压迫心脏、肺部、食管，部分患者体质瘦弱，不利于术后身体的恢复，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，促进身体的康复。
3.5.5药物镇痛的护理 术后采用长海痛尺[5]正确评估患者疼痛，痛尺数值越大，疼痛的程度越大，正确评估患者疼痛的程度，必要时予镇痛药物镇痛，并及时观察治疗的疗效。疼痛疗效的评价可用WHO评价标准给予评定。完全缓解：无痛；部分缓解：疼痛较治疗前有所减轻，能正常生活；无效与治疗前比较无缓解或仅有轻度改善，但仍有明显疼痛。正确的评估，合理的止痛，有利于Nuss手术后的恢复。
4 结论
科学运用微创的NUSS漏斗胸矫治手术，使患者手术打击小，易护理，并发症少，痛苦小，活动早，恢复快，从而减少了护士的工作量，可以让护士有更多的时间和患儿沟通交流。同时，Nuss手术切口小、而且切口在胸壁两侧，符合美观的要求，患儿和家长极易接受[9]。加之术后常规护理和科学的疼痛干预，从而减少术后并发症发生的概率，促进患者早日康复，同时也提高了护士的综合素质，将我们的优质护理正真落到实处。
参考文献：
[1]文平.康惠尔透明贴预防甘露醇所致静脉炎的效果观察[J].安徽医2009，30（7）：811-812.
[2]刘雪莲，陈红.漏斗胸围术期的循证护理[J]. 昆明医学院学报， 2010，（1）：146-147.
[3]刘自立，李公明. 应用腹腔镜开展胸外科微创手术52 例体会[J]. 微创医学， 2010，53：274-275.
[4]王君慧，董翠萍.微创漏斗胸矫形术患儿的超前镇痛护理[J].护理学报，2011，18（1A）：57-58.
[5]孔云芸.护理干预对骨科患者术后疼痛的影响[J].现代中西医结合杂志，2011，20（14）：1799-1800.
[6]朱香华.手术前后的心理分析及护理对策[J].临床医药实践杂志，2005，9（14）：699.
[7]刘文亮，喻风雷，尹邦良. 电视胸腔镜辅助NUSS手术微创治疗漏胸[J].中南大学学报， 2008，33（5）：443-447.
[8]罗亦艮，何伍剑. 胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸的临床效果分析[J]. 微创医学， 2010， 5（4）：355-356.
[9]黄惠桥，应燕萍，莫丽勤，等. 呼吸功能系统锻炼指导光盘在开胸手术患者的应用[J]. 广西医学， 2008，30（2）：286-287.
[10]艳辉，陈晨.小儿先天性漏斗胸矫形术后护理[J].吉林医学，2005，26（1）：54.
[11]Fonkalsrud EW. Open repair of pectus excavatum with minimal carti2lage resection[J].Ann Surg， 2004， 240 （3） ： 231-235.
[12]Krasopoulos G， DusmetM， Ladas G， et al. Nuss p rocedure imp roves the quality of life in youngmale adultswith pectus excavatum deform2ity[J].Cardiothorac Surg， 2006， 29 （1） ： 1-5.
编辑/金昊天