高频电结核球囊扩张治疗支气管结核21例
【摘 要】目的：通过高频电结合球囊扩张术，治疗患者支气管内膜结核。方法：采取高频电加球囊扩张使狭窄的气道得到扩张。结果：21例患者完全缓解18例，部分缓解3例，支气管管腔较前明显增宽，胸闷气促等症状明显减轻。结论：高频电和球囊扩张治疗支气管结核并气道狭窄疗效较好，临床并发症少，值得临床推广使用。
【关键词】结核；支气管；电凝术；球囊扩张
支气管结核又称支气管内膜结核（endo、brochial to berculo sis、EB、TB），是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层及支气管软骨的结核性病变，在临床上约占肺结核患者的10%～60%。结核性支气管狭窄是EB、TB的首发症，临床以咳嗽、呼吸困难、喘鸣和阻塞气道部位的肺脏反复感染为主要表现。若不进行及时有效的治疗，将导致患者丧失劳动力，生活能力下降。我院对21例EB、TB支气管患者应用变频 球囊扩张治疗取得良好的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 病历选择 2004年5月至2008年6月期间于我院确诊为EB、TB且支气管狭窄达1/2以上患者21例，男5、女16，平均年龄为18～50岁。其中溃疡及干酪坏死型14例，肉芽增生型7例。狭窄部位；左主支气管5例，右主合并左上段支气管狭窄3例，左上页支气管狭窄2例，左下叶支气管狭窄2例，左下叶背段支气管狭窄2例，右主支气管狭窄2例，右上页支气管狭窄2例，右上页后段支气管狭窄2例，右中间干支气管狭窄1例。从出现症状即就诊时间为1～24个月。影像学表现肺部块状阴影3例，阻塞性肺炎4例，肺不张2例，两肺斑片状阴影12例，均进行常规抗结核治疗，同时临时表现为不同程度的咳嗽、间断咳血或痰血、活动后胸闷、气促等呼吸道症状、并伴有发热。所有病例均经胸片或胸部CT和气管镜检查提示支气管狭窄，合并全肺或节段性肺不张、阻塞性肺炎，经支气管镜检查病理活检或毛刷涂片或肺泡灌注证实为支气管结核，镜下可见肉芽增生及炎性坏死，导致支气管狭窄、官腔阻塞。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 常规支气管镜检查术前准备，利多卡因表面麻醉后纤支镜于病灶术进行主分表面麻醉。根据情况应用高频电和球囊扩张治疗。
1.2.2 球囊扩张治疗 对于病灶经过高频电治疗后管腔仍然狭窄者，需要进行气管球囊扩张以扩张狭窄气道。本组21例均进行高频电加球囊扩张狭窄的气道。本组21例均进行高频电加球囊扩张狭窄的治疗。（1）术前准备患者术前常规行心电图、血常规、血气分析、凝血4项、肺功能检查。球囊扩张术有可能引起支气管撕裂而致出血。出凝血时间、血小板计数等指标异常者，不能行球囊扩张治疗。术前禁用任何抗凝抗血小板药物，所有病例术前进行胸部x平片及CT平扫，常规支气管镜检查，初步了解狭窄的部位和范围，并测量狭窄部位的走向直径，对气道检查为狭窄者，根据情况选择球囊的大小及型号。注意一定要了解狭窄气道远端的情况，如果远端支气管存在严重狭窄，则无行球囊治疗的必要。可借助CT三维重建了解远端支气管病变情况。（2）①支气管镜扩张操作均采用OC公司生产的C42240型气管镜，活检孔道直径为28mm，以便于球囊导管通过。②球囊根据狭窄部位、程度以及范围的不同，分别选择美国BO公司，可省略。
1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0 软件进行分析统计。计量资料以均数加减标准（x±s）表示治疗术后比较采用配对检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效 21例患者经高频电和球囊扩张联合治疗完全缓解18例（85.7%），部分缓解3例（14.3%），无变化0例。总有效率100%支气管镜复查管腔较前明显增宽；肺部CT是肺不张、阻塞性肺炎等肺部病变好转，各支气管腔通畅。
2.2 气道直径 气促评分变化21例结核性支气管狭窄的患者，分别接受高频电治疗2～5次，球囊扩张2～7次，球囊扩张后狭窄段支气管直径均较前明显增大，即刻疗效达到100%；气促评分治疗后术前治疗明显降低（PC0.01）。本组段支气管狭窄例数少叶支气管均为开口处狭窄，其直径近似主支气管，双叶段支气管主支气管直径一并统计，气道狭窄治疗术后气道内镜和气促指数变化见表一：
气道狭窄治疗术后气道内镜和气促指数变化（x±s）
2.3 远期疗效 对扩张成功的患者进行6～18个月的随访，定期复查胸部CT及气管镜检查，并且跟踪随访18个月内来再次发生肺不张，远期有效率为90.5%（19/21）；随访中的第一和第二个月有一例固肉芽坐直增生出现再狭窄，再次接受了高频电和球囊扩张治疗，随访六个月来未出现再狭窄，且无呼吸阻塞症状的复发。
2.4 不良反应 21例接受高频电与球囊扩张成形术治疗的患者中，仅1例患者高频电治疗出现喘憋，经对症治疗后好转；3例在球囊扩张成形术中感到轻度胸痛但均能耐受，无需特殊处理，术后1～2天胸痛基本消失；2例球囊扩张术后，在狭窄段管壁有少量出血，局部注射1：10000的冰肾上腺素生理盐水，1例出血即刻停止，1例痰中带血，未做特殊处理，痰血停止。
3 讨论
在我国结核病的患者患病率远远高于西方发达国家，在肺结核患者中仅有10%～60%合并有支气管内膜结核，其中超过90%的支气管内膜结核患者可出现支气管狭窄。其发病率居各种良性气道狭窄病因的首位[1]。良性大气道狭窄常引起剧咳、变调喘鸣、呼吸困难及狭窄远端反复呼吸道感染、狭窄严重者随时可发生窒息死亡。以往治疗支气管结核并气道狭窄的传统方法是经胸外科手术治疗，但手术治疗风险大，并发症多，术后还有可能出现手术吻合口的疤痕狭窄，因此患者难以接受，临床应用也受到极大限制。
近年来，随着治疗技术的快速发展，目前能有效治疗支气管内膜结核的方法已有多种[2]，经支气管镜下局部治疗，高频电刀、激光、微波、低温冷冻、氩气刀、球囊扩张及内支架置入术等治疗获得了较好的效果。但每种治疗方法均有其优越性及不足，气管球囊扩张成形术是一种新型的支气管狭窄介入治疗方法。能即刻解决患者胸闷、呼吸困难、气促症状，还有较好的远期疗效。等报道了对37例良性气道狭窄的患者经气管球囊扩张的治疗结果，并随访4～8个月发现即刻有效率100%，远期有效率89%。我们尝试联合应用高频电和球囊扩张治疗溃疡及干酪坏死型肉芽增生型支气管结核21例。疗效理想，完全缓解18例（85.7%），部分缓解3例（14.3%），总有效率达100%，21例患者分别接受高压球囊扩张后狭窄段支气管口径较前明显增大，即刻疗效达到100%。经过高压球囊扩张气道成形术后，狭窄段支气管的直径由前（2.23±0.71）增加到（5.88±1.34）。气促评分由术前（2.27±0.59）分减少至（0.68±0.34）分。对扩张成功的患者行6～18个月的随访，远期有效率为90.5%。
在治疗过程中，应注意在高频电治疗或球囊扩张治疗时分次，分期进行，避免创面过大，造成狭窄段管壁大量出血，引起气道再狭窄。高频电记录的安全性是术者需首先考虑的要素，由于气与心脏、肺动脉、主动脉紧密相连，在治疗过程中要避免高频电损伤正常气管和支气管、导致气胸纵膈气肿，甚至发生致命大出血。应用气管球囊扩张治疗结合性气道狭窄必须掌握合适的治疗时机，一般来说对于单纯评估瘢痕狭窄的患者使用球囊扩张疗效较好，而支气管内膜结核病变尚处于活动期，如溃疡坏死和肉芽增生阶段的患者，扩张后患者再次出现狭窄。所以，对于局部干酪坏死或肉芽组织增生明显的患者，可先应用活检钳、高频电刀清理切除坏死组织，尽量修复狭窄部位气道粘膜。最好在行球囊扩张治疗时无粘膜干酪坏死及糜灶，扩张后不易出现再狭窄，提高治疗效率。本组21例支气管结核患者采用高频电联合球囊扩张治疗，无严重并发症发生。
本观察显示，高频电和球囊扩张治疗支气管结核并气道狭窄疗效较好，患者能耐受，只要有娴熟的支气管钳技术，注意操作方法，较易掌握，临床并发症少，值得临床推广使用。
参考文献
[1]张继华，左利明，潘琼兰等.慢性咳嗽经纤支镜诊断支气管内膜结核16例[J].临床肺科杂志，2011，810（1）：91.
[2]陆恩词，支气管镜诊断支气管内膜结核30例分析[J]，临床肺科杂志，2010，713（7）：919.
[3]邓群益，蔡雄茂，邓永聪等.内镜下高频电刀治疗气管-支气管结核的初步临床观察[J].临床肺科杂志，2011，1012（1）：53.