肝硬化并发肺部病变１００例临床分析
摘 要 目的：探讨肝硬化并发肺部病变的原因及其与Child-pugh分级的关系和治疗措施。方法：总结近年来资料完整的100例肝硬化住院病人并发胸水、肺炎、肺结核、肺不张等情况和相关治疗措施。结果：肝硬化并发肺部病变以并发胸水为最多，肝性胸水与Child- pugh分级有关联，对于肝性胸水患者提倡及早诊断，综合治疗。 肝硬化易并发肺炎和肺结核。肝硬化并发肺炎应及早做细菌培养，合理应用抗菌药物，加强支持保肝治疗。肺结核的治疗应遵循早期、适量、规律、联合、全程的化疗方案，强调早期、适量，以肝功能的变化作为调整药物和剂量的依据。
关键词 肝硬化 肺部病变
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.023
Abstract Purpose:to discuss cause for hepatocirrhosis complicated by pathological changes of lung and Child-pugh hierarchical relation and treatment measures.Method: summarize 100 cases of hepatocirrhosis inpatients complicated by hydrothorax,pneumonia,phthisis,atelectasis and more situations and relevant treatment measures with integral data in our hospital in recent years.Result:Hepatocirrhosis complicated by pathological changes of lung is mostly complicated by hydrothorax.Hepatic hydrothorax is related to Child-pugh classification.It is advocated for hepatic hydrothorax patients to see a doctor for diagnoses and complex treatment as soon as possible.Hepatocirrhosis is easily complicated by pneumonia and phthisis.The germiculture shall be conducted as soon as possible in treatment for hepatocirrhosis complicated by pneumonic to reasonably apply antibacterials and intensify treatment for liver protection.The regular,combined and full range chemotherapy scheme with proper quantities at early stage shall be followed for phthisical treatment,with early stage and proper quantities emphasized,variance in liver function as the basis of adjusting drug and dosage.
Key wordsHepatocirrhosis pathological changes of lung
肝硬化是消化内科常见疾病，易并发胸水、肺炎、肺结核、肺不张等肺部病变。本文总结我院近年来资料完整的100例肝硬化住院病人，并发胸水，肺炎，肺结核、肺不张等情况和相关治疗措施。并探讨肝性胸水、肺部病变与Child-pugh分级的关系及治疗措施，分析如下。
资料与方法
一般资料：本组肝硬化住院病人100例，男72例，女28例；年龄16～84岁，平均50岁，40岁以上者75例，占75%；病程3天～30年，平均7.8年。
诊断标准：所有病人均有典型肝硬化表现，肝功能受损，白球蛋白倒置，并有门脉高压的客观证据，同时除外其他原因所致门脉高压。
结 果
100例肝硬化并发肺部病变共50例，发生率50%；胸水30例，发生率30%，其中右侧胸水18例，左侧胸水8例，双侧胸水4例，分别占60%、26.7%、13.3%。30例胸水中4例无腹水，占13.3%。肺炎6例，肺结核4例，肺不张3例，胸膜增厚3例，肺纹理增加2例，其他包括肺气肿、肺瘀血各1例，依次占6%、4%、3%、3%、2%、1%、1%。按Child分级，A、B、C各级发生各种肺部病变见表1。在50例胸部病变中有呼吸系统症状者10例，占20%。从表1可以发现胸水发生率在A级与B、C级之间，B级与C级之间有显著性差异。肺部病变各级之间无显著性差异。针对肝性胸水的治疗，有 10 例进行了抽放胸水，1 例进行了胸腔粘连术，其他治疗包括休息、限盐、保肝、利尿、补充白蛋白、维持水电解质平衡，10例患者胸水全部消失。针对肺炎全部使用抗生素，1 例并发多器官功能衰竭死亡，其余肺炎全部治愈。针对肺结核使用联合抗痨治疗，1例不能耐受利福平而更换为利福喷丁。所有肺结核均得到有效控制。见表1。
讨 论
本组100例肝硬化并发胸部病变50例，总发生率50%，以并发胸水为最多(30例)，其余依次为肺炎、肺结核、肺不张、胸膜增厚、肺纹理增多、肺气肿、肺瘀血。文献报道肝性胸水发生率0.4%～30.3%，局限在右侧67%，左侧17%，双侧17%。本组胸水发生率30%，右侧占60%，左侧占26.7%，双侧占13.3%，与文献报道相近。肝性胸水的发生是由于低蛋白血症；奇静脉半奇静脉开放压力增高；肝淋巴流增加导致胸膜淋巴管扩张、瘀积、破裂，使淋巴液外溢；腹腔内压力增高，横膈伸展，腱索变薄形成小泡，小泡最终破裂，腹水进入胸腔从而形成胸水。右侧胸水的发生主要与横膈膜缺损有关，研究发现胸水与腹水性质一致，证实了这一学说。左侧胸水较少，其发生主要与横膈两侧淋巴网多少不同有关。本组30例胸水中，无腹水的单纯胸水4例，占13.3%。其发生机制尚不清楚，可能由腹水量少，而胸腔呈负压，横膈裂孔较小呈单向流动的活瓣所致，也可能因腹水生成量与腹膜吸收率相等时仅表现为单纯胸水，还可能与低蛋白血症、奇静脉压力增高等综合因素有关。肝性胸水的临床表现取决于胸水形成的速度、量及患者耐受程度等因素。凡短期内出现大量胸水者，多表现胸闷、气短甚至呼吸困难，反之则无明显症状。本组 10 例无症状者经影像检查发现胸水，因而对于肝硬化患者提倡常规检查胸片、胸腔B超或CT 等以利于及早诊治肝性胸水。对于肝性胸水提倡综合治疗：休息、限盐、保肝、利尿、补充白蛋白、维持水电解质平衡、适量抽放胸水及行胸腔粘连术等，并腹水者同时治疗腹水。肝性胸水的预后取决于肝硬化失代偿的严重程度、其他并发症的有无及轻重等。故对于肝性胸水患者提倡及早诊断，综合治疗，以达到较好效果。
本组Child分级A级发生胸水例数少（3.33%)，C级最多（70%)，各级之间分别进行两两比较，结果各级之间胸水发生率均有显著性差异，说明肝脏储备功能越差越易发生胸水。Child-pugh分级可估计肝硬化病人的预后，亦有人认为肝硬化病人出现胸水提示预后不良，本组结果显示肝性胸水与Child- pugh分级有关联，提示肝性胸水可能与肝硬化的预后有关。
肝硬化时由于脾功能亢进，机体免疫功能减退，而抵抗力下降，以及门体静脉侧支循环的建立，增加了病原微生物进入人体的机会，易并发各种感染如支气管炎、肺炎、自发性腹膜炎等。国内黄家遂等报道肝硬化并发肺部感染率高达18.89%。本组肺部炎变，肺纹理增多共8例(8%)，提示肝硬化易并发肺部感染。肝硬化肝功能失代偿child-pugh C级患者合并感染者明显增多。肝硬化合并感染是造成病情加重，导致死亡的重要原因。这主要与机体免疫功能低下，高胆红素血症、白蛋白明显下降及肝功能衰竭有关。而感染又常诱发上消化道出血、肝性脑病及肝肾综合征等严重并发症，使肝硬化进展为慢性重型肝炎、肝功能衰竭甚至多脏器功能衰竭而死亡，病死率明显增高。因此我们要重视肝硬化并发肺部感染，应及早作细菌培养，合理应用抗菌药物，加强支持保肝治疗，积极预防和控制并发症。
肝硬化合并肺结核并无特异的临床表现，肝硬化患者若出现持续2周以上的咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗、消瘦、胸腔积液，应考虑合并肺结核的可能，应进行痰液、影像学的检查，对痰结核菌检查阴性和影像学表现不典型者可经纤维支气管镜采集下呼吸道分泌物或灌洗标本作抗酸染色，或对肺内病灶行活组织检查以确诊。对肺结核的治疗应遵循早期、适量、规律、联合、全程的化疗方案，强调早期、适量，以肝功能的变化作为调整药物和剂量的依据。抗结核药物可引起严重的肝脏损害，主要表现为丙氨酸转氨酶(ALT)升高、血清胆红素(SB)升高、黄疸，甚至出现急性或亚急性肝坏死。在肝硬化合并肺结核的化疗过程中，应注意监测肝功能，及时发现肝功能损害，及时调整化疗方案。按child-pugh分级，分别给予抗结核治疗，不能耐受利福平者，更换为利福喷丁。发生肺不张可能与腹水使横膈升高有关。
此外，本组50例胸部并发症中，出现呼吸系统症状者相对少，共20例。分析原因，可能与胸水量少、产生速度慢、基础病变重、大量腹水等诸因素掩盖了症状有关。故对肝硬化病人应仔细检查胸部体征，条件许可时应常规进行X线胸部检查，重视肺部并发症的早期诊治。
参考文献
1 王德义,等.临床肝胆病杂志,1991,7(4):176.
2 Siger J.A.Gastroenterology,1977,73:575.
3 孙宏训,主编.肝脏病学.江苏科学技术出版社出版,1990:491.
4 许妍,等.中华消化杂志,1990,10(4):234.
5 黄家遂,等.实用医学杂志,1992,8(1):17.