谈谈慢性肺心病
肺心病是肺源性心脏病的简称。老年人体弱、机体免疫力降低,一遇呼吸道感染就易诱发肺心病急性发作甚至导致心力衰竭。肺心病是中老年人常见的疾病,多发生于40岁以上的中老年人(此年龄组占本病患者的85.5%)。肺心病分为急性和慢性两种。本文特介绍中老年人常见的慢性肺心病。
一、定义
本病机理是指患者先有支气管、胸廓或肺动脉的慢性病变,引起肺部血液循环的阻力增大,引发肺动脉高压,致使右心室排血的负荷加重,进而导致右心室扩大、心肌肥厚,可伴有心力衰竭的一种慢性心脏病。
二、病因
本病多由慢性支气管、肺病或肺动脉病变引起,其病因可为:
1.绝大多数(80%~90%)慢性肺心病是由慢性肺部疾病导致的慢性阻塞性肺病(即慢阻肺)引起的。常见的有慢性支气管炎、支气管喘息,其次如重症肺结核、支气管扩张、尘(矽)肺、肺部间质性纤维化病变(有些罕见的结缔组织病,如硬皮症、红斑狼疮等可导致肺纤维化)等。
2.重度胸廓畸形或导致胸廓呼吸运动受限的疾病,如先天性胸廓畸形、脊柱胸椎病变、较广泛的胸膜粘连、肺不张及某些神经肌肉病变。
3.肺部血管疾病,如原发性肺动脉高压症、慢性血栓栓塞性肺动脉疾病、痰阻导致的肺动脉炎等肺小动脉炎症性病变。
三、症状
本病的前期即心肺功能尚有代偿能力的时期,患者多为慢性呼吸症状,如咳嗽、咳痰、动则气短、气喘、心悸、心跳加速、呼吸困难,查体多有肺气肿体征,听诊肺部有啰音。病情发展到后期或急性发作期,因心肺功能失代偿,会发生心肺功能衰竭。此时除气短、心悸、胸闷等症状加重外,由于缺氧加重、血氧饱和度下降、血中二氧化碳潴留,还可伴发呼吸性酸中毒,影响大脑皮层功能,出现嗜睡、恍惚、烦躁、短暂意识模糊、肌肉抽搐等肺性脑病症状。而心力衰竭的表现则有颈静脉怒张、肝脏肿大压痛、肝—颈静脉回流征阳性、下肢浮肿等。
肺心病除常伴发心衰、肺性脑病和呼吸性酸中毒外,还可伴发心律失常(多为房性早搏、房速、房颤等)、复合性酸碱失衡、电解质紊乱、弥散性血管内凝血(可导致上消化道失血、皮下黏膜出血、血尿等)。
四、诊断
由于本病是由各种慢性病引发的,故大多数(约90%)患者的病情发展史可有6~10年。诊断本病不难,主要依据有:①有慢性支气管,肺部、胸部畸形或肺血管病等疾病病史;②有前已述及的咳嗽、多痰、呼吸困难、心悸、缺氧、唇指发绀等症状,查体又有肺部啰音、肺气肿及桶状胸等体征,以及心影增大、下肢水腫、颈静脉怒张、肝大、肝—颈静脉回流征阳性等心衰表现;③通过心电图、心脏彩超及X线、CT胸片等检查能肯定有右心室增大,临床又能排除其他可引起右心室增大的器质性心脏病变(如冠心病、心肌炎、风心病等)即可确诊;④血氧分析,有低血氧和高碳酸血症,当PaO2< 60mmHg、PaCO2>50mmHg、pH<7.2,即有呼吸性酸中毒。
五、防治
由于本病在老年人中发病率高,预后较差,故应更重视它的防治。防治原则应积极治疗呼吸道感染,避免吸入对呼吸道有刺激性的气体及其他有害气体(如油烟等)。应尽可能少去空气不好的地方,雾霾天气外出要戴口罩。应忌烟限酒,止咳清痰,保持呼吸道畅通。可进行适当的体力活动或做做腹式呼吸功能锻炼(即呼气时缩唇慢慢呼出)缓解病情。注意饮食营养,要低盐、保证优质蛋白质摄入。为增强免疫力,可注射胸腺肽。还可结合中医辨证用点扶正固本药,补肺、活血化瘀类药如党参、黄芪、川芎、赤芍等,效果可能更佳。病情急性发作时应住院治疗,其治疗原则如下:
1.控制感染。该病病源多为细菌性,目前常用青霉素类(如阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林钠他唑巴坦钠等)、头孢菌素类(如头孢替唑、头孢派酮钠舒巴坦钠、头孢他啶等)、喹诺酮类(如莫西沙星、氧氟沙星等)、氨基糖苷类(如依替米星等),应作痰菌培养及病菌的药敏试验后再调整药物的应用。其次,还应关注病毒、衣原体、霉菌感染。
2.维持呼吸道畅通。常用的有止咳化痰、解痉平喘的药。止咳化痰有沐舒坦、乙酰半胱氨酸等。解痉平喘药有茶碱类、沙丁胺醇、班布特罗、舒利迭、信必可都保等。上述各类药物应在经治医师指导下选用。
3.纠正缺氧和二氧化碳潴留,改善呼吸性酸中毒。一般鼻管吸氧可用非纯氧低流量持续吸入,无创呼吸机辅助治疗。严重者可行气管插管或气管插管切开、机械通气治疗,以利通气吸痰,提高呼吸功能。如遇肺性脑病,可试用洛贝林、可拉明等呼吸中枢兴奋剂。
4.纠控心力衰竭:①利尿消水肿,可用氢氯噻嗪或呋塞米(速尿)配合保钾利尿剂螺内酯(安体舒通);②可用强心剂如西地兰、地高辛,由于肺心病缺氧时,此类药耐受性差,应小剂量服用以防毒性反应;③可试用血管扩张剂如硝酸酯类、多巴酚丁胺、酚妥拉明,有肺动脉高压者可用前列四环素如前列地尔;④对病情较重、血压较低、有支气管哮喘者可考虑使用皮质激素类药(如强的松、地塞米松)及平喘药。