老年食管癌术后急性呼吸窘迫综合征１５例病因及治疗

1994年2月至2004年5月，日照市人民医院共行60岁以上食管癌切除术620例，术后发生急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)15例（2.4%），现分析报告如下。

1 资料与方法

本组男性14例，女性1例；年龄60～75（平均67.5）岁，体重54～67（平均61）kg。癌肿位于上段6例，中段9例，7例伴慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，5例有原发性高血压病史；均有吸烟史，平均20支/d，烟龄25年以上。肺功能检查示，实测值/预计值最大通气量54%～79%，用力肺活量57%～83%，第1秒用力呼气量53%～84%。均行手术治疗，手术平均时间4.3h。均经麻醉科或ICU监护病房每日监护认可，并符合欧美诊断标准［1,2］。

2 结 果

15例ARDS中发生于术后1h内5例，1～12 h 8例，24～72 h 2例。术后1周内死亡3例，1～3周内死亡2例，余10例顺利恢复出院，死亡率33%。本组抢救失败5例中，4例为多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)。

3 ARDS的治疗

近年来，ARDS成为食管癌术后的首位并发症，合并阻塞性肺气肿的患者发生ARDS的几率更高。目前一般认为，ARDS是全身炎性反应综合征在肺部表现的终末阶段。肺脏是惟一接受心排出量的器官，受循环中炎性细胞及介质的损伤最大，在全身炎性反应综合征中肺是首位受累的靶器官，治疗的关键在于积极迅速纠正缺氧，控制原发病及其病因。(1)及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。本组均采用呼气终末加压(positive endexpirotorypressure, PEEP)方式，其中有5例效果欠佳，4例采用PEEP联合间歇性强制通气，1例行俯卧位PEEP通气，通气效果明显改善。根据本组资料，作者认为，潮气量8～10 ml/kg，呼吸次数13～17次/min，吸:呼比1:2，PEEP 5～12 cmH2O较为适宜，在呼吸机使用过程中，每2～5 h做一次血气分析检查，以选择最佳PEEP值，此后若病情好转，可逐渐降低PEEP至停用，为脱机作准备。(2)在ARDS早期应适当应用扩血管药物（如6542）和血容量扩张剂（低分子右旋糖酐），Sutlic等［3］报道，除应用以上方法外，还可加用前列腺素E₁和多巴胺。(3)适当地应用肾上腺皮质激素，理论上可以对抗ARDS发病过程中的多个环节。我们的经验是在发病早期使用较大剂量的肾上腺皮质激素（如地塞米松30 mg，1次/d，连用3～5 d），有助于减慢病情的发展。(4)有效的控制肺部感染，抗生素的应用宜早期、足量。(5)尽早给予充分的营养支持。(6)防治弥漫性血管内凝血，适当应用低分子右旋糖酐可起到一定治疗作用。(7)MODS的防治，ARDS可导致MODS，本组抢救失败5例中，有4例 MODS，因此对患者应密切观察，及时发现和治疗此综合征。

4 ARDS的预防

应针对可能发生ARDS的原因，采取相应的措施以防止其发生:(1)术前戒烟，必要时可给予雾化吸入，控制肺部感染，对合并阻塞性肺气肿的患者尤为重要。(2)努力改善全身营养状况。(3)正确判断分析肺功能结果，严格掌握手术指征。(4)麻醉过程要平稳，麻醉医师要定期吸痰、胀肺，减少肺不张。(5)手术操作应轻柔，术中尽量减少创伤及出血。(6)对ARDS高危患者，在保证血流动力学稳定的前提下，严格限制进水量，围术期行中心静脉压监测，本组有3例在术后30 min内发生ARDS，术中出血量均＞15 ml/kg，均无中心静脉压监测，补液量均＞3500 ml，都有阻塞性肺气肿病史，故可排除左心衰竭的临床诊断。(7)术后雾化吸入，有效镇痛，鼓励帮助患者咳嗽和排痰，防止MODS的发生。

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