临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练

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第一部分 病史采集与病例分析

病史采集

患者,男,64岁,发作性胸痛1年,加重2天。

一、问诊内容

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:有无运动、劳累及情绪激动等。

(2)胸痛的具体部位、性质、持续时间,有无放射,是否与呼吸有关。休息或含服硝酸甘油后能否迅速缓解。加重及缓解因素。

(3)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗及呼吸困难,有无反酸、烧心。

(4)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:心电图、胸部X线片、心肌坏死标志物等。

(2)治疗情况:用药、效果。

(二)相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史:有无冠心病、高血压病、食管疾病、胃肠疾病、结核病、慢性呼吸系统疾病史。有无外伤史。烟酒嗜好。

二、问诊技巧

(一)条理性强,能抓住重点。

(二)能围绕病情询问。

参考诊断(冠心病、心绞痛)

病例分析

病历摘要患儿,男,11个月。皮疹2天。2天前开始出现皮疹,初始在头部,仅数枚,先为红色小斑疹,约半天后疹上长出透明小疱,同时在躯干部也出现红色皮疹;1天前皮疹增多至四肢,小疱疹亦增多,部分疱液混浊,部分有破溃现象。病程中食欲下降,精神尚可,无发热、呕吐、腹泻。

患儿出生后曾有2次“感冒”,否认其他疾病史、过敏史,按时按序预防接种。父母亲均为白领员工,平时体健,否认家族性遗传性疾病史。

查体:T 36.8℃,P 110次/分,R 30次/分,BP 88/56 mm Hg。精神尚可,呼吸平稳,面色红润。头面部、躯干、四肢皮肤均可见散在分布的红色斑疹、斑丘疹、清凉疱疹、混合疱疹、伴破溃,疱疹边缘见红晕,皮疹无融合,疹间皮肤正常。前囟平,口腔黏膜光滑,咽部微红。颈无抵抗,颈部和腹股沟可触及数枚绿豆大小的淋巴结,质软,活动度可。双肺呼吸音清,未闻及啰音。心律齐,未闻及杂音。腹平软,肝肋下1 cm,质软,脾未及。四肢肌张力正常。

血常规:WBC 6.5×109/L,N 0.25,L 0.67,Hb 132×109/L,Plt 148×109/L。

一、初步诊断及诊断依据

(一)初步诊断

水痘

(二)诊断依据

1.临床表现:2天前开始出现皮疹,初始在头部,先为红色小斑疹,约半天后疹上长出透明小疱,同时在躯干部也出现红色皮疹;1天前皮疹增多至四肢。

2.重要体征:头面部、躯干、四肢皮肤均可见散在分布的红色斑疹、斑丘疹、清凉疱疹、混合疱疹,伴破溃,疱疹边缘见红晕,皮疹无融合,疹间皮肤正常。

3.实验室检查:血白细胞总数偏低,淋巴细胞相对增多。

二、鉴别诊断

1.脓疱病

2.接触性皮炎

3.药物疹

4.丘疹性荨麻疹

三、进一步检查

1.复查血常规。

2.血清特异性抗体。

3.病毒抗原检测或病毒分离。

四、治疗原则

1.一般治疗:多饮水、进易消化食物。

2.对症治疗:皮肤护理。

3.抗病毒治疗。

4.隔离观察。

第二部分 综合笔试

心力衰竭

【考点必读】

有心功能不全者不一定全是心力衰竭,有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭。

基本病因

1.原发性心肌损害

(1)缺血性心肌损害:最常见的是心肌缺血和(或)心肌梗死。

(2)心肌炎和心肌病:以病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。

(3)心肌代谢障碍性疾病:以糖尿病心肌病最为常见。

2.心脏负荷过重

(1)压力负荷(后负荷)过重:高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

(2)容量负荷(前负荷)过重:①二尖瓣或三尖瓣狭窄、二尖瓣或主动脉瓣反流;②左、右心或动静脉分流;③全身血容量增多疾病,如慢性贫血、甲亢。

诱因

1.感染。最常见、最重要诱因为感染、心律失常治疗不当。

2.心律失常

3.血容量增加

4.过劳、激动

5.治疗不当

6.原有心脏病变加重或并发其他疾病

心力衰竭代偿反应

1.局部——心腔扩张、心肌肥厚、心率增加。

2.全身——①交感神经系统,②肾素-血管紧张素系统被激活,③抗利尿因子的释放。

心衰分级

一、Killip分级

Ⅰ级:无肺部啰音和第三心音。Ⅱ级:肺部有啰音,但啰音范围<1/2肺野。Ⅲ级:肺部啰音范围>1/2肺野(肺水肿)。Ⅳ级:休克。

二、纽约心脏病学会(NYHA)分级

仅适用于单纯左心衰、收缩性心衰患者的心功能分级。

Ⅰ级:有心脏病,但日常活动量不受限制。Ⅱ级:体力活动受到轻度限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级:体力活动明显受限。Ⅳ级:不能从事任何体力活动,休息状态下也可出现心衰症状。

【试题演练】

1.心力衰竭概念的叙述,不正确的是

A.心排血量可维持正常

B.通常伴有肺循环的主动充血

C.有心功能不全不一定有心力衰竭

D.指伴有临床症状的心功能不全

E.伴有体循环充血的心衰称为充

血性心力衰竭

2.引起左室后负荷增高的主要因素是

A.肺循环高压

B.体循环高压

C.回心血量增加

D.主动脉瓣关闭不全

E.红细胞压积增大

3.不是由于容量负荷(前负荷)过重所致心力衰竭的疾病是

A.主动脉瓣关闭不全

B.高血压

C.二尖瓣关闭不全

D.室间隔缺损

E.动静脉瘘

4.老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是

A.过度劳累

B.摄入液体过多

C.心肌缺血

D.室性期前收缩

E.呼吸道感染

慢性心力衰竭(CHF)

【考点必读】

临床表现

1.低心输出量的表现

(1)疲劳、无力、倦怠。

(2)劳动耐量下降。

(3)夜尿增多、少尿。

(4)焦虑、头痛、失眠。

2.左心功能不全

(1)症状:主要为肺瘀血的临床表现:①呼吸困难:劳力性,夜间发作,端坐呼吸;急性肺水肿是急性左心衰竭最严重的临床表现。②咳嗽、咯血。

提示 慢性左心衰,肺褐色硬化,白色浆液性泡沫样痰为其特点;急性左心衰,肺水肿,咳粉红色泡沫痰为其特点。

(2)体征——两肺底湿啰音和喘鸣音、肺动脉第二音亢进、S3奔马律、心脏扩大。交替脉,为左室心力衰竭的重要体征之一。见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。

3.右心功能不全

(1)症状:主要为各脏器(体循环)慢性持续瘀血的临床表现。食欲不振,恶心、呕吐、腹胀、腹痛、少尿、夜尿增多。

(2)体征:颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流征(+),肝大压痛,下垂性对称性水肿。胸水、腹水、发绀。右心奔马律。

4.全心衰竭

左、右心衰竭的临床表现同时存在,但夜间阵发性呼吸困难等肺瘀血表现较单纯左心衰竭时减轻。

5.并发症:①心律失常;②电解质紊乱:低血钾常见;③瘀血:发生心源性肝硬化;④血栓栓塞:肺栓塞。

诊断

1.存在心力衰竭的症状(运动或休息时)。

2.有心功能不全的证据(休息时)。

3.对抗心力衰竭治疗有较好的临床反应。

其中第1、2条是必须具备的,第3条为参考。

寻找心功能不全依据常用的辅助检查,包括如下几方面。

(1)常规心电图是诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查技术。心电图是发现心肌缺血,诊断心绞痛常用检查方法。心肌梗死心电图常有进行性改变,对诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后均有帮助。

(2)动态心电图能发现心电图ST-T改变和各种心律失常,出现时间可与患者的活动和症状相对照,有助于确定心绞痛诊断。

(3)心电图负荷试验运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血。

心肌梗死急性期、不稳定性心绞痛、心力衰竭、严重心律失常等禁做运动试验。

(4)心钠肽(ANP)和脑钠肽(BNP)心力衰竭时,心室壁张力增加,心室肌内不仅BNP分泌增加,ANP的分泌也明显增加,使血浆ANP和BNP水平升高,其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此,ANP和BNP水平可为评定心衰进程和判断预后的指标。

【试题演练】

5.纯慢性左心衰最常见的临床表现是

A.黄疸

B.少尿

C.下肢水肿

D.劳力性呼吸困难

E.咳粉红色泡沫样痰

6.能提示左心功能不全的脉象是

A.交替脉

B.奇脉

C.短绌脉

D.水冲脉

E.脉细数

7.心衰体循环瘀血的表现是

A.端坐呼吸

B.心源性哮喘

C.劳力性呼吸困难

D.阵发性夜间呼吸困难

E.肝颈反流征阳性

8.心衰患者水肿通常首先出现在

A.眼睑

B.双手

C.颜面

D.身体最低部位

E.腹部

9.评价心功能最常用的检查方法是

A.常规心电图

B.超声心动图

C.动态心电图

D.放射性核素

E.心电图运动负荷试验

10.经治疗的患者,如果检查结果正常时最有助于排除心力衰竭的检查项目是

A.心电图

B.胸部X线检查

C.冠状动脉造影

D.血浆心钠肽水平

E.血浆肌钙蛋白水平

11.心功能不全基本病因是

A.心室负荷过重

B.感染

C.摄入钠盐过多

D.体力活动过重

E.洋地黄过量

【考点必读】

治疗

1.一般治疗

(1)祛除病因。

(2)控制饮食,热量适当、控制水钠,严重心衰者24小时摄水<1 000 ml。

(3)注意休息,适量活动。

2.药物治疗

标准心衰治疗:强心、利尿、血管紧张素转换酶抑制剂。

(1)利尿药。

(2)血管扩张药,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。

1)血管紧张素转换酶类,如,卡托普利、贝那普利、培哚普利等。

●低血压、肾衰竭、妊娠哺乳期妇女、对ACE过敏者禁用!

2)血管紧张素受体阻滞剂类,如坎地沙坦、氯沙坦等。

3)醛固酮受体拮抗剂,螺内酯。

●肾功能不全,高血肌酐、高血钾以及正在使用胰岛素治疗者不宜使用!

(3)洋地黄类药

1)常用制剂与剂量见表1。

2)适应证:中、重度收缩性心力衰竭,特别是心室率快速房颤。

3)禁忌证:①预激综合征合并房颤;②Ⅱ度或高度房室传导阻滞;③病态窦房结综合征;④单纯性舒张性心衰,如肥厚型心肌病;⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无心衰;⑥急性心肌梗死。

4)洋地黄毒性反应:①胃肠道反应:恶心呕吐;②神经系统反应:头痛、忧郁、视力模糊、黄视或绿视;③心脏反应、心律失常(室性二联律、三联律等)。

5)重度处理:快速性心律失常选用苯妥英钠、利多卡因治疗。

(4)其他正性肌力药物:心衰急性恶化时短时使用(静脉用药)多巴酚丁胺、米力农、钙增敏剂。

(5)β阻断剂:现常用的有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔3种。

(6)抗心律失常药:主要治疗房颤、室性心动过速(非阵发性或阵发性),现多用Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮。

(7)抗凝药物:阿司匹林、肝素。

3.器械和外科治疗

起搏器和植入性心脏转复除颤器、血液超滤、心脏移植。

【试题演练】

12.不宜用血管扩张剂治疗的心功能不全是

A.急性左心功能不全

B.严重高血压性心脏病合并心功

能不全

C.严重二尖瓣狭窄合并心功能不全

D.严重主动脉瓣关闭不全合并心

功能不全

E.急性心肌梗死合并心功能不全

13.可以治疗和改善慢性充血性心力衰竭远期预后的措施是

A.利尿药

B.醛固酮拮抗药

C.硝酸酯类血管扩张药

D.洋地黄制剂

E.休息,预防呼吸道感染并减少

体力劳动

14.患者,60岁。心力衰竭,不适宜采用血管扩张药物治疗的情况是

A.心力衰竭伴低血压或血容量不足

B.心力衰竭伴高血压

C.心力衰竭伴心房颤动

D.心力衰竭伴低血钾

E.心力衰竭伴Ⅲ度房室传导阻滞

急性心力衰竭(AHF)

【试题演练】

急性心衰是指由急性心脏病变引起的心排血量急剧降低导致的组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。

常见的病因有急性心肌缺血、梗死,严重高血压,心肌炎、持续性心律失常、肺栓塞等。

临床表现

最常见的是急性肺水肿。突发呼吸困难,濒死感;咳粉红色泡沫痰;大汗、冰冷、发绀。双肺听到啰音、喘鸣音。P2亢进,可闻及S3。

治疗

1.坐位,双腿下垂。

2.高流量吸氧(10～20 ml/分),湿化瓶中放入酒精或有机硅消泡剂。

3.吗啡3～5 mg静脉注射。

4.呋塞米(速尿)20～40 mg静脉注射。

5.血管扩张剂:硝普钠或硝酸甘油,静滴。

6.毛花苷丙0.4 mg静脉注射。

7.氨茶碱0.25 g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉注射。

8.四肢轮流结扎。

【试题演练】

15.改善急性左心衰竭症状最有效的药物是

A.利尿药

B.洋地黄

C.β肾上腺素能受体阻滞剂

D.钙离子拮抗药

E.血管紧张素转换酶抑制剂

16.患者,男,50岁,突起呼吸困难,咳粉红色泡沫样痰,血压190/100 mm Hg,该患者的最佳治疗药物是

A.氨茶碱

B.西地兰

C.硝普钠

D.多巴酚丁胺

E.硝酸甘油

B型试题

A.肺气肿

B.肺不张

C.肺水肿

D.肺脓肿

E.肺褐色硬化

17.慢性左心衰竭导致E

18.肺末梢组织充气过度导致A

19.急性左心衰竭导致 C

【正确答案】

1.B2.A3.B4.E

5.D6.A7.E8.D

9.E10.D11.A12.C

13.B14.A15.A16.C

16.C17.E18.A19.C