医院感染肠球菌的临床分布及耐药性分析
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材料与方法
1.1 材料
1.1.1 菌株来源 收集2010～2014年本院住院患者送检标本中检出的肠球菌1220株，剔除同一患者相同部位检出的重复菌株。标本类型包括尿液、血液、胆汁、脓液及创口分泌物、引流液等。
1.1.2 仪器与试剂 Walk Away 96全自动微生物鉴定和药敏分析仪及配套PC33革兰阳性鉴定及药敏复合板条由西门子公司生产。
1.1.3 质控菌株 质控菌株为粪肠球菌ATCC29212和金黄色葡萄球菌ATCC29213。
1.2 方法
1.2.1 菌株鉴定及药敏试验 按《全国临床检验操作规程》进行肠球菌属细菌的培养分离，使用Walk Away 96全自动微生物鉴定和药敏分析仪及配套PC33革兰阳性鉴定及药敏复合板条进行菌种鉴定和药敏试验。
1.2.2 高水平氨基糖苷类耐药（HLAR）检测 采用CLSI推荐的肉汤微量稀释法检测高浓度庆大霉素（500 μg/mL）和高浓度链霉素（1 000 μg/mL）的耐药情况，如菌株有任何生长，则判断为耐药。
1.3 统计学处理
采用世界卫生组织（WHO）推荐的WHONET 5.6进行统计分析。
2 结果
2.1 肠球菌属细菌在不同标本中的分布
1220株肠球菌属细菌中，来自尿液标本最多，占总标本的57.5%，位列第2和第3位的是脓液及创口分泌物和血液标本，分别占16.8%和8.5%。见表1。
2.2 肠球菌属细菌的菌株分布
1220株肠球菌属细菌中，以粪肠球菌和屎肠球菌为主，两者合计占总检出肠球菌的91.8%，分别占55.3%和36.5%，其他肠球菌检出情况见表2。
2.3 粪肠球菌和屎肠球菌对12种抗菌药物的耐药性
675株粪肠球菌和445株屎肠球菌对12种抗菌药物表现出不同程度的耐药性。其中屎肠球菌总体耐药率较高，其对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星和红霉素的耐药率均超过90%，而粪肠球菌对以上抗菌药物的耐药率除红霉素外均低于17%。对于奎奴普丁/达福普汀和四环素的耐药情况，粪肠球菌和屎肠球菌也有较大差异，粪肠球菌的耐药率（分别为100.0%和81.5%）明显高于屎肠球菌耐药率（分别为12.6%和46.7%）。两种菌株均未发现对万古霉素耐药菌株，但发现3株利奈唑胺耐药的粪肠球菌。见表3。2.4 HLAR菌株筛检结果
675株粪肠球菌中筛检出高水平庆大霉素耐药菌株365株，占54.1%，筛选出高水平链霉素耐药菌株184株，占27.3%。445株屎肠球菌中筛检出高水平庆大霉素耐药菌株259株，占58.2%，筛选出高水平链霉素耐药菌株253株，占56.9%。
3 讨论
近年来，住院患者因肠球菌属细菌引起的医院感染日逐增多，患者入院时病情危重、前期应用头孢三代抗菌药物、有侵入性操作和血清白蛋白低水平是肠球菌属医院感染的独立危险因素[3]。本研究中，肠球菌主要来源于尿液标本（占57.5%），与国内外报道基本一致[4]，肠球菌主要在一些留置导尿管、患有尿道结石、长期住院患者的尿液标本中分离出，已成为引起尿路感染仅次于大肠埃希菌的第2位病原菌。肠球菌的临床标本来源除尿液外依次为脓液及创口分泌物（16.8%）、血液（8.5%）和胆汁（7.5%）等，与杨怀德[4，5]等报道存在一定的区别。在肠球菌属菌种分布方面，我国粪肠球菌与屎肠球的检出率接近，且屎肠球菌的检出率有逐年上升趋势[6]，已有屎肠球菌的检出率高于粪肠球菌的相关报道[7，8]，但本资料1220株肠球菌属细菌中粪肠球菌的检出率为55.3%，高于屎肠球菌的36.5%检出率，与张正银等[9]报道基本一致，可能与肠球菌属细菌感染的不同地区差异、标本来源和疾病谱等有关[1]。
从表3可见，粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物有不同的耐药特征，并且屎肠球菌对多数抗菌药物的耐药性比粪肠球菌多，如屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率均超过90%，而粪肠球菌对上述抗菌药物的耐药率均低于17%，两者有明显差别，与国内报道基本一致[10，11]，有研究表明，屎肠球菌表现出对青霉素和氨苄西林的高耐药可能与该菌能产生低亲和力的青霉素结合蛋白（PBPS）有关[12]，而对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药主要是由药物的主动外排和药物靶位-Ⅱ型拓扑异构酶的改变所致[1]。屎肠球菌对利福平与红霉素的耐药率（分别为75.1%和94.9%）也高于粪肠球菌的耐药率（分别为40.4%和75.9%），但对奎奴普丁/达福普汀的耐药情况却相反，奎奴普丁/达福普汀属于链阳霉素类药物，是针对万古霉素耐药肠球菌而开发的一种新药，其作用机制是抑制肠球菌早期和晚期的蛋白合成[8]，本研究中，屎肠球菌对奎奴普丁/达福普汀的耐药率为12.6%，而粪肠球菌对奎奴普丁/达福普汀却有100.0%的耐药率，究其原因可能与粪肠球菌的核糖体50S亚基的结合率降低有关。
本研究结果显示，粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素和高浓度链霉素的耐药率比较高，其中粪肠球菌分别为54.1%、27.3%，屎肠球菌分别为58.2%、56.9%，与朱立军[13]报道相近。肠球菌对高浓度氨基糖苷类耐药的主要机制可能与这些肠球菌产生氨基糖苷类修饰酶有关[14]，而该酶的产生会导致作用于细胞壁的青霉素类或糖肽类与氨基糖苷类联合使用时失去协同作用[15]，因此监测肠球菌对氨基糖苷类是否高水平耐药对临床治疗具有十分重要的意义。
万古霉素作为糖肽类抗菌药物，作用机制主要是抑制革兰阳性球菌胞壁糖肽合成，是治疗医院内获得性革兰阳性菌严重感染的最后防线，但近年来，有报道显示万古霉素耐药肠球菌的检出率有升高趋势[16-18]，其耐药原因主要与产生编码低亲和力肽聚糖前体合成酶的操纵子有关[19]。本文中万古霉素对肠球菌保持有很强抗菌活性，近5年来，本地区尚未检到对万古霉素耐药的粪肠球菌或屎肠球菌，但也检出1株对万古霉素中度敏感的屎肠球菌，说明本地区的肠球菌耐药情况不容乐观。
利奈唑胺作为恶唑烷酮类抗菌药物，主要作用于细菌50Ss核糖体亚单位，抑制mRNA与核糖体连接，进而抑制细菌蛋白质合成。利奈唑胺对革兰阳性菌具有强大的抗菌活性，也不易与其他抑制蛋白质合成抗菌药物交叉耐药，但有研究显示利奈唑胺可诱导肠球菌产生获得性耐药，其耐药机制为肠球菌23SrRNA的V区域G2576U突变从而导致利奈唑胺对核糖体亲和力降低，进而出现肠球菌耐药[20]。本研究中，675株粪肠球菌中有3株对利奈唑胺耐药，耐药率为0.4%，有8株对利奈唑胺中度敏感，占1.2%，445株屎肠球菌中，尚未发现对利奈唑胺耐药的屎肠球菌，但有1株中度敏感，占0.2%，本地区粪肠球菌与屎肠球菌对利奈唑胺耐药率虽低于刘春林等[21]报道，但也应引起足够重视。
综上所述，肠球菌属细菌对常用抗菌药物的耐药情况不容乐观，在日常工作中，临床微生物实验室应对肠球菌属细菌鉴定到种，并加强肠球菌的耐药性监测，临床医生应根据根菌株耐药特点和抗菌药物的应用指征，结合本地区流行病学情况，制定合理的治疗方案，这样才能有效控制肠球菌所引起的感染，并有效预防耐药菌株的不断产生。
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（收稿日期：2015-07-22）
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