2种方法，对付复杂肾结石
鲁军 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科临床医学中心泌尿结石外科主任、主任医师、教授。擅长泌尿外科微创手术治疗复杂性肾脏及输尿管结石，对泌尿系肿瘤、男性不育、男性性功能障碍以及泌尿生殖系感染亦有丰富的诊疗经验。
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肾脏和输尿管的结石被称为上尿路结石，膀胱和尿道的结石为下尿路结石，上尿路结石更常见。一般地說，最大径超过6毫米的上尿路结石难以自行排出，常会引起肾、输尿管梗阻、扩张、积水以及反复血尿、尿路感染等，时间久了会导致肾功能损害，因此需要积极治疗。直径2厘米以下的肾脏结石及1厘米以下的输尿管结石，若结石远端输尿管解剖功能正常，通常可以采取体外冲击波碎石的方法进行治疗，即将结石用冲击波粉碎后排出体外。但是，很多患者不仅结石比较大，情况也比较复杂，如合并梗阻、积水、感染等，则不宜选择体外冲击波治疗。这些情况下应该如何取石呢？
关于泌尿结石的事实
* 泌尿系结石是最常见的泌尿外科疾病之一。
* 我国泌尿系结石患病率为1%～5%，尤其在南方，患病率高达5%～10%。
* 近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上三个主要的泌尿系结石流行区之一。
方式一：借助经皮肾镜取石
结石充满左肾，必须做开放手术吗
张先生44岁，检查发现左侧肾脏患完全鹿角形结石，结石充满了整个左侧肾盂和几乎所有肾盏。他很担心：结石这么大，是不是要做开放手术？切口会不会很大？对肾脏的损伤会不会很大？医生告诉他，随着技术的进步，现在这种情况完全可以做微创手术，切口仅5～8毫米。考虑到他右肾功能良好，经皮肾镜取石术是最佳选择。结果手术顺利，一次就将结石完全取干净了。
用经皮肾镜在腰部打洞取石
鹿角形结石是指充满肾盂和至少一个肾盏的结石，分为部分鹿角形结石和完全鹿角形结石。部分鹿角形结石仅仅填充部分集合系统， 完全鹿角形结石则填充整个肾集合系统或至少 80%以上，治疗起来往往比较困难。过去治疗鹿角形结石，需要做开放手术，即在患者的腰部切20～30厘米的大切口，不仅损伤大，结石残留也多，伤口愈合慢，住院时间长，并发症多，甚至常常被迫行肾脏切除手术，对患者身心损害很大。目前，绝大多数鹿角形结石都可以采用合理次数的分期微创取石，即利用经皮肾镜取石。
经皮肾镜取石术，简单地说，就是在超声或X线下引导在腰部先打一个0.5～0.8厘米的小洞，建立一条从皮肤到肾脏集尿系统的微小通道，用肾镜或输尿管镜进入肾脏找到结石后，利用气压弹道、钬激光、超声等腔内碎石器械，把肾结石粉碎后取出，或利用负压吸引装置直接将打碎的结石吸出。在有经验医生的操作下，有时可以一次性将结石取净。
有必要担心出血风险吗
经皮肾镜手术时，需要在肾上打个洞，而肾是一个血管很丰富的器官。于是，很多患者听说要做经皮肾镜手术后，不由得会担心：手术会不会损伤肾脏呢？其实，不必过分担心。临床实践表明，在有经验的泌尿中心做经皮肾镜取石手术，发生肾脏血管损伤而且需要处理的概率为1%～3%。而且，大多数情况下，损伤血管并没有那么可怕。即使发生了血管损伤，也可及时采取介入栓塞止血（通过肾脏血管造影明确出血部位，将明胶或弹簧圈放到出血部位将其堵住）等方法止血，对肾脏功能几乎没有影响。
方式二：借助输尿管软镜取石
只有一个正常肾，取石一定要“保险”
赵先生56岁，曾患右侧输尿管结石，导致右侧肾脏丧失功能。不幸的是，现在又发现左侧肾脏有鹿角形结石。患者仅有的一个肾脏显得特别珍贵——若不手术，这侧肾脏也将逐渐丧失功能，并逐渐发展为尿毒症。由于患者仅有一个肾脏，为了保险起见，我们采用输尿管软镜联合大功率钬激光碎石、取石，经过两次合理分期手术就顺利将结石全部取干净。
输尿管镜取石创伤小
输尿管镜取石时，输尿管镜由尿道经膀胱进入输尿管内，使用气压弹道、钬激光、超声等碎石设备将结石粉碎，利用套石网篮或取石钳把稍大的结石碎块取出，小于2～3毫米的碎屑会随着尿液自行排出。相比经皮肾镜取石术，输尿管镜经人体自然腔道，无需打洞，大大降低了术后出血的概率，多数患者在术后第一天即可出院。近几年来，随着钬激光功率的提高和软镜技术的快速发展，输尿管软镜碎石手术近乎无创，且住院时间短、患者恢复快。由于软性输尿管镜价格较贵、比较娇嫩而容易损坏，所以对操作者的技术水平要求很高。
病情复杂，要借助输尿管镜
小于2厘米的肾脏结石，或肾结石停留时间较长已经导致明显梗阻和肾积水，以及体外冲击波碎石失败、药物保守治疗无效的患者，原则上都可以选择微创输尿管软镜取石手术。手术经验和技术、设备均较完善的泌尿中心，对一些因主客观因素无法耐受经皮肾镜取石手术的复杂性结石（包括超过2厘米的结石、鹿角形结石等）患者，也可以采取合理、分期的输尿管软镜联合钬激光取石手术。患先天性马蹄肾畸形的结石患者，由于在先天畸形的肾脏上进行经皮肾镜取石术风险非常大，所以用输尿管软镜取石更安全。另外，有些结石患者过于肥胖，做经皮肾镜手术比较困难，也可以利用输尿管软镜取石。
TIPS
随着内腔镜技术的提高和新型高效的碎石器械的出现，目前几乎所有无法自行排出或药物治疗无效的上尿路结石都可以通过微创方式治疗。目前常用的微创治疗方式包括：体外冲击波碎石、输尿管硬镜取石术、输尿管软镜取石术、经皮肾镜取石术等。具体选择哪一种治疗方式，要根据结石大小、数量、部位、肾脏的积水程度、肾功能情况、有无合并尿路感染以及泌尿系统有无解剖畸形等因素来决定。有时还需要考虑患者的经济条件、治疗意愿、医生所掌握的技术以及拥有的治疗设备等因素。