早期肝癌非手术法治疗的探讨
[摘要] 目的：探讨非手术治疗早期肝癌的方法与价值。方法：总结30例肝癌病人诊断治疗经验。结果：全部病例明确诊断，通过非手术治疗，病人病情均稳定。结论：非手术治疗方法对早期肝癌有重要的临床意义。
[关键词] 甲胎蛋白；乙型肝炎；慢性病毒性肝炎；栓塞
[中图分类号]R735.7 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）02（a）-150-02
The method of non-operation treatment for early liver cancer
HUANG Ai-min
(Surgical Ward Zhengzhou University of,Zhengzhou 450000,China)
[Abstract] Objective: The method and value of discussing non-operation treatment. Methods:The 30 cases summary of liver cancer diagnose treatment experience. Results:All cases definited diagnosises and stabilized through non-operation treatment. Conclusion:Non-operation treatment method has significant effectfor early liver cancer.
[Key words]AFP;Hepatitis B;Chronic hepatitis virus;Embolism
早期肝癌可无症状体征，一旦出现典型的临床表现时，已属于中晚期肝癌。肝癌的常见症状有：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸等。
临床实践证明，直径小于3 cm的小肝癌和中晚期肝癌的治疗效果截然不同。中晚期肝癌常伴有肝内外转移，无法手术切除，介入栓塞和药物治疗难有成效。但早期诊断出的小肝癌，手术切除、栓塞、消融等治疗方法都不错。早预防则可避免肝炎传播，避免酒精、药物等给肝脏造成损害，最大程度地预防或缓解肝纤维化进展等。所以对早期肝癌应早预防、早治疗。
1资料与方法
1.1 临床资料
本组共30例，男性18例，女性12例；年龄35～75岁，平均47.5岁；平均病程5个月。共分三组治疗，第一、第二、第三组分别是15，5，10个病人。查AFP阳性有22人，阴性8人。同位素肝扫描，发现肝脾肿大，肝门放射性分布稀疏。入院体检：95%病人一般情况良好，皮肤及巩膜无黄染，右面颊及颈部可见蜘蛛痣，浅表淋巴结不肿大，心肺无异常，腹部平软，肝脏右肋下1～2 cm，剑突下1～3 cm，质中未扪及节结，脾未扪及，腹水（-）。入院后肝逐渐增大至剑突下2～4 cm，质较硬有结节。诊断为原发性肝癌，肝炎后肝硬化。诊治时，自觉肝区不适，胃脘部不适，腹部胀满，精神疲倦，四肢乏力，纳呆，舌质偏暗，苔薄微腻，脉弦。
1.2治疗方法
采用化疗和服用健脾益气、理气活血、清热利湿药治疗。
2 结果
第一组 15例(占50%)采用化疗、放疗和服用了健脾益气、理气活血、清热利湿药4个月后，肝区不适感均基本消失，胃纳亦佳，病情稳定。一年半后复查时肝剑突下4 cm，质硬可及结节，血凝1∶100，对流（-），放免正，病情基本稳定；第二组5例(占16.7%)采介入栓塞治疗和化疗，同时服用健脾益气、理气活血、清热利湿药治疗，症状慢慢缓解，两年后随访，无主诉不适；第三组10例(占33.3%)采用介入栓塞治疗和健脾益气、理气活血、清热利湿中药治疗，一年后复诊病情稳定。
3讨论
以上30例病人均是早期诊断和采用中西医结合治疗，肝癌中单个癌结节最大直径不超过3 cm或两个癌结节直径之和不超过3 cm的肝癌称为小肝癌。早期肝癌（小肝癌）常常无明显症状。本组30例病人主要采用测定血中甲种胎儿球蛋白（AFP）和采用B型超声仪检查。对高发区居民、高危人群10人（有慢性肝炎的历史、有肝癌家族史、肝硬化病人）进行定期初筛普查和监测，或做健康体格检查，发现小肝癌。所以，诊断方法除了发病历史外，就是测定甲种胎儿球蛋白，它的诊断正确性达到70%左右。B型超声仪检查肝脏具有准确、方便、经济、无创伤等优点，可以发现肝内有无肿瘤、大小、数目、部位和与邻近结构的关系等。当肝细胞癌变时， AFP出现且逐渐增高，在病人的血清、腹水或肝癌组织提取液中均可测出AFP。此外，睾丸或卵巢畸胎瘤和少数其他肿瘤（如胃癌、肺癌等）病人血清中也可检出AFP；孕妇及部分急性肝炎、肝硬化病人血清AFP含量也可轻度升高。但在分娩后及肝炎病情好转后可恢复正常。我国肝癌病人中，有60%～70% AFP高于正常值，如AFP≥400 ng/ml持续1个月，或≥200 ng持续2个月，无活动性肝炎证据，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可做出肝癌的诊断，假阳性率约为2%。B超声显像可确定肝内有无占位性病变，好的超声仪以及有经验的医师仔细检查能检出1 cm直径的肝癌。并鉴别占位病变是囊性或实性，了解肝癌与肝内重要血管的关系和肝内及邻近器官的播散及浸润情况。显示肝内门静脉及其属支是否有瘤栓等，第二与第三组病人适当地运用B超检查确诊。 当发现肝脏的病变，还要注意和以下疾病作鉴别诊断：如与肝血管瘤、肝血管肉瘤、肝囊肿、肝结核相区别。
三级普查管理。根据肝癌危险程度，一般把肝癌好发人群分为三类：第一类是高危人群，如因慢性病毒性肝炎(乙型肝炎或丙型肝炎)发展成肝硬化的病人。第二类是中度危险人群，如慢性病毒性肝炎病人，但没有肝硬化和肝癌家族史。第三类是低危人群，如非病毒性原因导致肝硬化的病人。三级普查即根据三类人群进行不同的检查。一般高危人群每3 个月做一次相关检查(肝功能、甲胎蛋白和超声)，中度危险人群至少每半年做一次检查，低度危险人群每一年做一次相关检查。查出可疑病例时，应进一步进行CT、磁共振或动脉造影，直到排除肝癌。肝癌的自然病程可以分为4 个阶段：第一，早期亚临床期。由癌发生到亚临床肝癌诊断的成立，时间约10 个月，无任何症状，影像学也难以发现。第二，亚临床期。由亚临床肝癌到症状出现，一般约10 个月，常由影像学发现，此时若能早期诊断，手术切除，5 年生存率可达60%～70%。第三，中期。由症状出现到黄疸、腹水或远处转移，约4 个月。第四，晚期。即黄疸、腹水或远处转移的出现到死亡，大约2 个月。肝癌总的病程大约2 年半时间，其中2 年时间都是在没有症状的早期阶段，一旦出现症状就只有半年的存活时间。以上病人如能及时复查，会有更好的效果。
中西医结合治疗。局部治疗，以射频为代表的局部治疗，创伤小、对肝脏损害轻、可反复使用，已成为小肝癌的首选治疗方法。介入栓塞治疗，其疗效受肿瘤动脉血液供应制约，难以完全杀死肝癌细胞，且对癌灶周围肝组织的病灶无明显治疗作用。药物治疗包括化学治疗、免疫治疗、中医药治疗、基因治疗等。无论哪种方法单独使用效果均有限。以上三组病人均采用中西医结合治疗，中西医结合源于原发性肝癌中医证候错综复杂，病人往住表现为复合证候的形式。有人就近20 年来国内公开报道的2 492 例原发性肝癌辨证分型作了统计分析。发现肝癌的“临床证型共有68 个之多”。足以说明用某一两种治法论治肝难以取得良好疗效。病机的复杂性使得临床用药范围更加广泛，治法也更有针对性。对1990～2000 年国内公开发表的66 篇中医药治疗中晚期原发性肝癌的临床报道进行了用药频率统计分析。发现中晚期原发性肝癌治疗用药中，健脾益气、活血祛瘀、清热解毒、清热燥湿和补阴类的使用率较高。茯苓、白术、柴胡、八月札和黄芪等健脾理气药的使用频率分别为79 %、71 %、71 %、43 %和43 %；丹参、当归、莪术、延胡索和郁金等活血祛瘀药的使用频率依次为86 %、64 %、64 %、50 %和50 %；白花蛇舌草和半枝莲在气滞血瘀、肝郁脾虚、肝肾阴虚证中的使用频率分别为57 %和36 %、36 %和29 %、29 %和14 % ，是常用的基本抗癌药味；生地、丹皮、鳖甲、龟甲和知母等滋补肝肾药的使用频率依次为71 %、57 %、50 %、43 %和43 %。
角色转为配角。实践表明，中西医结合可提高肝癌的治疗效果，保证病人具有较好的生活质量。在介入治疗的同期或前后服用中药。其中，气滞血瘀型用膈下逐瘀汤，肝郁脾虚型用逍遥散，肝胆湿热型用茵陈五苓散，阴虚内热型用滋水清肝饮。
强调防治并重。中医从来就讲究“不治已病治未病”，对于肝癌来讲，这也包括了防止复发的问题。在肿瘤病人的很长时间内，病人均处于亚健康状态，而中医对于亚健康状态的纠正思路广，方法多，优势明显。近年来中医药治疗研究转向预防肿瘤愈后复发，强调防治并重。
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（收稿日期：2007-11-06）
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