忻州市脑梗死患者发病3月预后的影响因素分析
摘要：目的探讨山西忻州地区急性脑梗死患者发病3月预后的影响因素。方法以2012年1月—2013年12月收住神经内科的急性脑梗死患者197例（均为发病48 h入院，未进行溶栓治疗，未包括死亡患者）为研究对象，以发病3月的改良Rankin量表（modify Rankin Scale，mRS）评价患者功能残疾水平，分为预后良（mRS 0～2）和预后差（mRS 3～5）两组，分析两组患者的个人特征（年龄、性别、吸烟及居住地），既往病史（高血压、糖尿病及冠心病病史），是否合并肺部感染，入院时NIHSS评分，空腹血糖、低密度脂蛋白、胱抑素C等指标，通过单因素和Logistic回归多因素分析与临床预后相关的危险因素。结果单因素分析显示：年龄、居住地（城乡差异）、高血压、冠心病病史、房颤、NIHSS评分、空腹血糖、合并肺部感染是影响脑梗死患者发病3月预后的独立危险因素；而性别、吸烟、糖尿病史、胱抑素C对脑梗死患者发病3月预后影响无统计学意义。多因素分析结果显示：NIHSS评分、高血压及合并肺部感染对脑梗死患者发病3月预后有明显的相关性，而年龄、性别、吸烟、居住地（城乡差异）、糖尿病史、冠心病史、房颤、空腹血糖、胱抑素C对急性脑梗死发病3月的预后无明显相关性。 结论NIHSS评分、高血压、合并肺部感染是影响急性脑梗死患者发病3月预后的重要危险因素。
关键词：脑梗死；预后；影响因素
中图分类号：R743R255文献标识码：B
doi：10.3969/j.issn.16721349.2014.11.056
文章编号：16721349（2014）11141802
脑梗死是当今社会发病率、死亡率、致残率均高的疾病之一，给家庭和社会带来了精神、经济的双重负担。忻州市地处山西中北部，饮食以高盐及淀粉类食物为主，加之缺乏自我保健意识，就医环境有限等诸多因素的影响，脑梗死患者多留下不同程度的后遗症。本研究收集197例脑梗死患者，进行回顾性分析，探讨影响发病3月预后的影响因素，对可能的影响指标研究分析，为及早干预，改善患者临床预后提供可能的依据。
1资料与方法
1.1研究对象收集 2012年1月—2013年12月收住神经内科的急性脑梗死患者197例（均为发病48 h入院，未进行溶栓治疗，未包括死亡患者）为对象进行研究，其中男118例（59.9%），年龄（60.51±7.521）岁；女79例（40.1%），年龄（61.81±7.552）岁。 急性脑梗死患者符合《中国急性缺血性脑卒中患者诊治指南2010》诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。排除标准：短暂性脑缺血发作；伴有自身免疫性疾病、恶性肿瘤、感染；严重心肝肾疾病；3月内有脑卒中史者及女性服用雌激素史者。
1.2研究方法以发病3月的改良Rankin量表（modify Rankin Scale，mRS）评价患者功能残疾水平，分为预后良（mRS评分0～2）和预后差（mRS评分3～5）两组，登记两组患者一般情况：姓名、性别、年龄、吸烟、居住地、高血压、糖尿病、冠心病病史等。临床观察指标：美国国立卫生研究所卒中量表（NIHSS）评分，入院后空腹血糖，低密度脂蛋白，胱抑素C值，合并肺部感染，心电图动态观察有无房颤。两组患者均未进行溶栓治疗，给予抗血小板聚集，调脂、稳定斑块，调控血压、血糖，改善循环、脑保护及康复治疗。
1.3统计学处理采用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用百分率表示，比较分析采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较分析采用t检验；对单因素分析有统计学意义的变量进一步运用非条件Logistic回归进行多因素分析，P<0.05差异具有统计学意义。
2结果
2.1可能影响脑梗死预后资料分析197例脑梗死患者中，预后良组城市70例（56%），农村55例（44%）；预后差组城市24例（33.3%），农村48例（66.7%）。预后良组高血压病史者72例（57.6%），冠心病史11例（8.8%），合并房颤者11例（8.8%），合并肺部感染者13例（10.4%）。预后差组高血压病史58例（80.6%），冠心病者19例（26.4%），合并房颤者20例（27.8%），合并肺部感染者28例（38.9%）。两组吸烟、糖尿病史比较无统计学意义（P>0.05）。
两组年龄、空腹血糖、低密度脂蛋白、NIHSS评分比较有统计学意义（P<0.05），预后良组低于预后差组；而胱抑素C两组比较无统计学意义（P>0.05）。详见表1。
2.2Logistic回归多因素分析NIHSS评分、高血压、合并肺部感染者对急性脑梗死患者发病3月的预后影响有统计学意义；而年龄、城乡差异、空腹血糖、房颤、低密度脂蛋白及冠心病史对脑梗死3月预后的影响无统计学意义。详见表2。
3讨论
本资料以mRS评分作为急性脑梗死发病3月预后的判断指标，Kwan等[1]对一项脑卒中登记资料分析表明，mRS可反映急性脑梗死患者间的功能残疾差异，作为判断功能残疾水平的指标，具有较好的可靠性和真实性。影响脑梗死预后因素很多，诸如年龄、性别、就诊时间，病变部位及面积大小、生活方式、既往基础疾病、及时合理治疗，合并症的干预及早期康复治疗等等。有研究表明[2]，溶栓治疗的患者预后明显好于未溶栓者，但我院脑梗死患者溶栓治疗者极少，不具有代表性，未予讨论。本资料中，无论单因素及多因素分析，NIHSS评分、高血压、合并肺部感染皆是影响脑梗死预后的重要因素。
NIHSS评分直接反映患者发病时神经功能缺损程度，评分越高，预后越差，本研究与既往的研究结果相同。蒋嘉能等[3]及王杰等[4]研究表明，NIHSS可评估急性脑梗死患者的病情严重程度及临床预后，简单、实用且敏感性高。高血压与脑梗死的3月预后无明显相关性[2]，本资料显示高血压是影响脑梗死3月预后的独立危险因素，可能原因：我市的地理位置和膳食结构使得当地居民摄入过多的淀粉类主食和脂肪过多的肉类，爱吃咸菜，气候寒冷地区人爱饮酒，这既是高血压的危险因素，同时也是动脉粥样硬化的危险因素，加重脑血管的损害。合并肺部感染者预后差，与国内外报道一致[5]，可能因为脑梗死合并感染后脑组织代谢增加，加重组织缺血、缺氧和脑水肿，影响脑血流改善，加速半暗带脑组织死亡，梗死面积扩大，神经功能缺损加重，影响预后。
197例患者中预后良组，城市患者所占比例高，乡村居住患者只有病情严重时才到大医院就诊，故乡村患者入院时神经功能缺损程度相对重。合并房颤及冠心病的脑梗死患者预后良组明显低于预后差组，房颤并发脑梗死时，心源性栓子导致脑血流突然中断，侧支循环难以尽快建立。蒋建莲等[6]对230例脑梗死患者研究时发现房颤患者一旦发生脑梗死，预后极差；有冠心病史者，冠脉供血不足，血流速度减慢，血栓黏滞度增高，更易形成血栓，引起或加重脑梗死发生。
两组患者中预后良组年龄、入院时空腹血糖、低密度脂蛋白明显低于预后差组。Wardiaw等[7]研究发现，影响病后6月功能状态的主要因素是年龄和卒中发生时的严重程度，年龄越大，预后越差。急性脑梗死患者早期血糖升高可能是应激所致，由于应激时脑的血糖调节中枢出现的非特异性反应。AlvarezSabin等[8]研究发现入院时血糖大于7.8 mmol/L是脑梗死3月预后的独立危险因素。美国《成人缺血性卒中早期诊疗指南》中认为卒中发病后24 h血糖持续大于7.8 mmol/L，卒中预后差。脂代谢紊乱还可引起白细胞、血小板、血管内皮功能改变，使凝血功能增强，纤溶系统受抑制，从而促进血栓形成[9，10]。
两组患者中性别、吸烟、糖尿病史对脑梗死预后无统计学意义，与既往的研究不符，多因素分析中只有NIHSS评分、高血压、合并肺部感染有统计学意义，可能因为资料收集的偏倚，仅限就诊于我院神经内科的患者，且未对脑梗死患者病因进行分层分析，病例数量少，以及治疗的个体化，影响mRS评分的心理社会因素等等有关。
脑梗死是由多种疾病导致的临床综合征，发病时NIHSS评分、高血压、合并肺部感染是影响急性脑梗死患者发病3月预后的重要危险因素，对可能影响脑梗死预后的危险因素分析研究，有利于为早期干预，改善预后，提高患者生存质量，提供治疗依据。
参考文献：
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（收稿日期：20140923）
（本文编辑王雅洁）