准确的疾病分类和手术操作分类在病案管理中的应用
摘 要：疾病分类和手术操作分类在病案信息领域已经得到了广泛的应用，准确的分类尤为重要，在大数据时代，为医疗、教学、科研、医院管理、疾病控制、医疗付费等领域发挥着作用。
关键词：疾病分类；手术操作分类；病案管理
疾病分类和手术操作分类是对病历中的疾病诊断和治疗信息的加工过程，是病案信息管理的重要环节，同时也是我们病案信息管理人员必须掌握的专业技能。疾病分类和手术分类在我国的卫生信息领域及其他领域中已被廣泛应用，它支持了病案资料的汇总统计、检索和管理。
1 在医疗机构中的应用
1）医疗、科研、教学。在医疗机构的日常工作中，疾病和手术分类的传统功能就是索引，通过索引检索为医疗、科研、教学提供相关的病案。检索一般有单一条件的检索，即只限定某一特定的条件，如检索急性阑尾炎、阑尾切除术。更常见的是复合条件的检索，如某时间段、某位医生所诊断的阑尾炎，并伴有妊娠，且做了阑尾切除术。在上述的条件下，还可以增加医疗费用大于5000元，住院天数大于10天，治疗结果是死亡的等条件。
2）医生常提出某一具体的疾病名称，而我们病案工作人员则是通过疾病及手术操作编码来调取病案号，进而抽取医务人员所需要的病案。如全髋关节置换术编码81.51，髋关节置换修复术编码00.74，同种手术术式不同编码不同，这就要求疾病编码人员准确的分类，才能准确的检索到医生所需的病种。如胃溃疡伴急性出血和穿孔编码K25.2，急性十二指肠溃疡伴出血编码K26.2，同时消化道溃疡因部位不同编码也不同。
2 在医院管理中的应用
1）随着医院管理水平的提高，管理者对病案数据的需求越来越强烈，条件越来越复杂。通过疾病谱可以了解医院的服务水平，通过了解手术谱可以看出医师培养体系的合理性，如果手术级别分析显示，高职称的医师做了大量的1、2级手术，说明高年资的意识有枪手术的问题，这样不利于年轻医师的培养；又如低年资的医师做了一些3、4级手术，则说明医院存在医疗安全隐患，医院的手术准入制度执行有问题，从而给医院造成了不必要的医疗纠纷。从而给医院管理层提供可靠的管理依据。
2）通过疾病分类可以进行病种管理，将病案中的信息按不同的用途归类，了解各种病种住院的人数，平均的医疗费用，最高或最低的医疗费用、平均住院天数、最长或最短的病人住院天数等等，从而为医院管理层提供病种管理的第一手资料。
3）近年来随着医院的评审和各类检查的增加，对病案检索功能和病案人员的水平提出了更高的要求，现在要求检索的病案基本上都是一种复合条件的检索，要求病案人员掌握疾病分类、手术分类及其他相关知识。如医院需要上报2014-2015年度住院期间发生压疮的病人例数，检索条件这样书写时间=2014-2015，疾病分类（ICD-10）=L89，入院病情=4根据这些条件的检索就能很快找到所需要的上报病种。又如医院需要上报2010-2015年经产道分娩的所以病例数，检索条件这样书写时间=2010-2015，例数=Z37（ICD-10）-74（ICD-9-CM3），经产道分娩在疾病分类中不能直接表达，但分娩方式只有经剖宫产和经产道分娩两种方式，而Z37的编码是分娩的结果减去剖宫产的病人剩下的就是经产道分娩的病例。
3 在疾病控制中的应用
1）传染病报告。传染病报告卡是依据《传染病防治法》，《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制办法》《传染病信息报告工作管理规范》等规定，各级各类医疗机构必须报告发现的法定传染病，填写传染病报告卡，其中三类传染病必须报告。甲类报告的时限2小时，乙类和丙类报告时限是24小时。通过编码来准确上报传染病。
2）肿瘤报告。肿瘤是我国卫生防治的重点，卫计委发布了《中国癌症预防与控制规划纲要》，中国肿瘤登记中心则提出了相关的技术要求，我国的肿瘤报告主要由全国肿瘤登记中心负责，采用分类编码ICD-10。恶性肿瘤报告的内容中其中有一项需填写ICD-10编码和病理类型。对于临床或病理证实的各系统的恶性肿瘤（ICD-10：C00.0-C97）和中枢神经系统的良性肿瘤（D32.0-D33.9）均需填报。传染病和肿瘤报告的关键是防止漏报，应当在门诊、住院系统中设置报告范围的疾病编码，这样就可以在第一时间内采集资料。
3）在死亡原因统计中的作用。国际疾病分类（ICD）最初的使用目的是对死亡原因的统计，通过国际疾病分类的方法对居民死亡原因进行统计，研究居民死亡率，死亡原因及其变化。死亡率、死亡原因的指标是反映居民健康状况、社会卫生水平的重要指标。是一个国家或地区的社会经济、文化教育和卫生服务状况的相关性指标。死亡统计主要是确定根本死亡原因，其目的是在疾病发展链中，找出死亡的各个环节，尤其是根本的死因。这样从防止死亡的观点出发，中断可能致死事件的链条。死亡证明书的签署工作由医师负责。医生的责任是指出所有导致或促进死亡的疾病，病态情况或损伤、中毒及造成任何这类损伤中毒的事故或暴力情况。如果是损伤或中毒造成的死亡，则产生致命死亡的外部原因就是根本死因。
4 医疗付费管理
1）目前在我国现行的医疗收费体制下，不论是按项目收费还是按单病种付费，还有基本医疗保险制度、大病统筹、临床路径等等的付费无论是哪种付费方式都可以用疾病分类来管理。如处方的付费必然会关联疾病编码，如果不存在某个疾病编码而开具某种药物，则被认为是不合理的处方.单病种付费是按病种收费的一种方法，如急性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、结节性甲状腺肿等。
2）正确的疾病分类是相关疾病诊断分组（DRGs）的基础。无论是主要疾病、并发症和合并症都是通过ICD-10来分组，主要手术及操作使用ICD-9-CM-3。因此需遵循病历中主要诊断的选择、其他诊断的书写原则及主要手术操作书写原则，规范病案首页信息的填写，方可进行准确的分组。
5 结语
总之，现在病案信息的用途越来越广泛，对我们病案管理人员的要求也越来越高，尤其是对疾病编码人员，更要加强自身的学习，熟练掌握国际疾病分类的原则，遇到疑难问题互相沟通，经常深入病区向临床医生请教，来弥补医学知识的不足，稳定编码员队伍，支持编码员继续教育，不断更新编码知识保证疾病分类的准确性，更好的为临床、教学、科研提供真实的数据。使病案信息能够客观真实的反映医院的医疗水平，更好的为患者服务。