温阳散结汤治疗阳虚痰湿型乳腺增生病的机制探讨
【摘要】 根据阳虚痰湿型乳腺增生病的发病机制，温阳散结汤的组方原则及药理作用，初步探讨温阳散结汤治疗阳虚痰湿型乳腺增生病的机制。温阳散结汤可能通过调整下丘脑-垂体-性腺轴发挥治疗作用，初步揭示了温阳散结汤治疗乳腺增生病的作用机理。
【关键词】 乳腺增生病； 温阳散结汤； 阳虚痰湿
中图分类号 R269 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）6-0160-03
【Abstract】 According to the pathogenesis of Yang deficiency and phlegm dampness type of hyperplasia of mammary glands，principle of composition and pharmacological effect of Wenyang Sanjie Decoction，investigated the mechanism of Wenyang Sanjie Decoction in the treatment of Yang deficiency and phlegm dampness type of hyperplasia of mammary glands.Wenyang Sanjie Decoction plays the therapeutic role through the adjustment of the hypothalamic-pituitary-gonad axis，reveals the mechanism of Wenyang Sanjie Decoction in the treatment of hyperplasia of mammary glands.
【Key words】 Hyperplasia of mammary glands； Wenyang Sanjie Decoction； Yang deficiency and phlegm dampness type
First-author’s address：Yixing City Traditional Chinese Medicine Hospital， Yixing 214200，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.06.079
乳腺增生病属于中医学“乳癖”范畴，常见于育龄期女性，本病的发病率呈逐年上升的趋势，且有癌变的可能，严重影响了妇女的身心健康。在西医治疗上多采用激素或手术治疗，具有一定的局限性；而中医辨证论治本病取得了较明显的疗效，临床运用广泛。历代医家多从肝脾气郁、冲任失调、气滞痰凝血瘀论治，而从阳虚痰湿论治者较少，笔者所在医院2011-2014年从阳虚痰湿论治乳腺增生病，采用温阳散结汤治疗，取得了较为满意的疗效。笔者在临床研究中发现温阳散结汤在一定程度上能降低患者的垂体泌乳素水平，提高患者的孕激素水平。本文初步探析了温阳散结汤从阳虚痰湿论治乳腺增生病的机制。
1 阳虚痰湿型乳腺增生病的中医发病机制
祖国医学认为乳房与五脏六腑形成了一个有机整体，与各经络的纵横联系有关，《诸病源候论》有云：“女子乳头属肝，乳房属胃，男子乳头属肝，乳房属肾，又足少阴肾经，上贯肝隔而与乳相连。”说明了在经络的联系下，足少阴肾经与乳房有着直接的联系，肾可以直接亦可以间接地影响乳房的发育衰萎，对乳房的功能以及乳房疾病都起着关键性的作用。若肾阳虚则脏腑经络失去温煦，致阳虚阴盛，痰湿内生，结于乳络，可直接导致本病的发生。
天癸是影响人体生长、发育和生殖的一种阴精物质，与女性乳房的发育及其功能的维持关系密切，天癸不仅能够濡养乳房，而且能够调节制约乳房经脉。而“肾为天癸之源”，肾气化生天癸，主宰着天癸的盛衰，由此可见乳房的发育和功能的维持，皆由肾起主导性作用。若肾气肾阳不足，天癸衰少，导致乳房的发育和功能的失调，痰湿有形之邪阻于乳络，故发为本病。
薛立斋谓“夫经水，阴血也，属冲任二脉，上为乳汁，下为月水”。“冲任上行为乳”，冲任内阴血可化为乳汁，对乳腺功能的发挥起决定性作用；且天癸对乳房的影响主要通过冲任二脉实施。而“冲任之本在肾”，冲任与肾经均有会穴交汇，冲为血海，冲脉只有得到肾气煦濡，才能发挥其正常功能。肾主水，受五脏六腑之精而藏之，注于冲任，所以有肾为先天之本，亦是冲任之本的说法。故笔者认为因肾阳虚衰，天癸失调，冲任二脉不盛，乳房经脉失主失养，必然导致痰湿循经窜留乳络，日久直接或间接发为乳腺增生。
《外科医案汇编》：“乳中结核，虽云肝病，其病在肾。”张介宾在《类经·藏象类》中云：“肝肾为子母，其气相通也。”肝肾同居于下焦，乙癸同源，为子母之脏。肝的疏泄功能正常需要肾阳的温煦，肾阳不足则温煦功能失常，母病及子，导致肝的疏泄功能失常，气滞痰凝而导致了本病的发生。
《景岳全书·痰饮》指出：“肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”肾主水，肾阳不足，则易导致蒸腾气化无力，或阳虚不能制水，或命门火衰不能温煦脾土，从而导致水湿内停，湿聚成痰，痰湿凝结于乳房乳络，而发为本病。
由此可见，肾与天癸、冲任、肝、脾均有着密切的联系，肾通过经络、五脏六腑直接或间接作用于乳房，从而导致乳腺疾病的发生，肾在乳腺疾病的发生中占有主导地位，所以笔者认为肾阳亏虚为本病的病机关键；而肾阳不足，天癸失充，冲任失调，阳虚不能温煦肝脾气血，两脏运转和疏发功能失常，痰湿凝滞于乳络乳房，故发为乳腺增生病。故笔者认为阳虚痰湿是本病发生的关键病机之一，肾阳虚为本，痰湿为发病之标。
2 阳虚痰湿型乳腺增生病的西医发病机制
西医主要从激素内分泌方面论述本病的发病机制。乳腺是女性生殖系统的组成部分，受多种内分泌激素的调控，主要包括雌激素、孕激素和垂体泌乳素等，雌激素对乳腺导管的增生、扩张有一定的作用，促进乳头、晕着色，而孕激素则主要刺激乳腺腺泡的增生及上皮成熟。现代医学认为雌激素相对或绝对过高，或孕激素分泌不足与本病的发生密切相关[1]，且雌孕激素之间的不协调，则可引起导管、小叶或结缔组织的过渡生长，产生乳腺增生症的临床表现[2]。另有研究证实垂体泌乳素的升高也可直接或间接刺激乳腺组织，导致乳腺增生形成；亦可直接导致乳腺疼痛[3]；且黄体期垂体泌乳素的异常，抑制了孕激素的分泌，导致乳腺失去孕激素的保护而导致本病的发生[4]。由此可见，以雌孕激素为主的神经一内分泌系统紊乱被认为是本病的始动和中心环节[5]。
目前对于乳腺增生的发病机理，认为可能是与乳腺腺体内雌激素受体数量增多或功能增强等有关[6]，有文章研究指出雌激素主要通过激动雌激素受体α亚型引起乳腺增生[7]。同时，现代研究发现一些特异性基因如Bmi-1基因、miR-138基因、CK家族、p63基因在乳腺增生病中也有不同程度的表达[8]；此外，亦有研究表明BUB1与APC蛋白表达异常是乳腺增生有关[9]，但其作用机理仍在进一步的研究中。
3 温阳散结汤的组方原则及药理作用
根据乳腺增生病阳虚痰湿的临床发病特点，笔者所在科以中医“审证求因，治病求本”的原则，在治疗上以温阳散结为主，临床运用温阳散结汤治疗取得了显著的疗效。
方中以温补肾阳之仙灵脾、巴戟天、鹿角霜、肉苁蓉为君药，三药均入肾经，专治元阳不足，现代药理学研究指出补肾阳药物具有调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，对各层次的靶器官均具有一定的调节作用，改善性激素的紊乱的水平，从而达到调整内分泌作用[10]；同时，现代药理学研究亦指出补肾温阳的药物能增强性腺受体功能，不仅可以提高靶器官对黄体酮的效应，还可以增强与调整性腺轴的功能，从而达到治疗乳腺增生病的目的，且助阳补肾中药发挥作用是通过增强垂体及卵巢的反应性，而不是直接改变体内性激素水平。这样在临床上就可以治疗黄体功能不足和调理女性生殖内分泌功能紊乱，并且不会出现副反应[11]。此外，补肾方药可部分调整PKA和PKC的活性，从而改善肾阳虚症状[12]。有文章指出单纯疏肝或补肾对端粒酶的表达有一定的影响；补肾与疏肝并举可同时降低P53、端粒酶及Oct4的表达，达到治疗乳腺增生病的目的[13]。
方中以瓜蒌、浙贝母化痰利气、散结宽胸；夏枯草、海藻、昆布软坚散结为臣，有研究表明软坚散结药有利于促进促黄体生成素的分泌，达到改善黄体功能，从而调整雌激素和黄体素比值，改善临床症状疗效确切[14]。且含碘成分的化痰药可以促进垂体前叶产生黄体酮和降低体内的雌激素水平；此外，化痰软坚散结药物可以促进病理产物和炎性渗出物的吸收，促进腺体周边纤维组织及其他物质的消散吸收，从而抑制乳腺腺体增生[15]。
方中柴胡、佛手疏肝理气为佐，肝气的疏导有助于温肾阳之品达于病所。文献[16]提出疏肝理气药物可抑制交感或副交感神经的兴奋性；改善血液循环，使过高的催乳素下降，且能提高肝脏灭活卵巢性激素的能力。
方中的王不留行和路路通活血散结为使，可引诸药直达患处，现代研究表明活血化瘀药不仅可以抑制组织内单胺氧化酶的活力，而且可以抑制胶原纤维的合成，有助于乳腺内肿块及纤维的吸收[14]，同时还可以改善血液循环，减轻乳腺组织的充血程度，减轻结缔组织增生的作用[17]。活血散结中药可显著降低痰瘀型乳腺增生病患者c-erbB-2蛋白的表达，明显升高p53基因蛋白表达，改善乳房血运，反射性调节内分泌功能等综合调节作用而实现控制或逆转痰瘀型乳腺增生病癌变的进程[18]。
诸药合用，共凑温阳散结之功，温补肾阳以治本，可以有效调整体内紊乱的性激素水平，改善症状，辅以化痰软坚、疏肝理气及活血散结之品，祛湿化痰以治其标，标本兼顾。
4 体会
临床实践证明温阳散结汤不仅可以有效改善阳虚痰湿型乳腺增生患者乳房疼痛及全身伴随症状，还可使患者乳房肿块缩小甚至消失，同时还具有降低患者血清PRL值，升高P值的作用，疗效确切。根据阳虚痰湿型乳腺增生病的发病机制及温阳散结汤的组方原则及现代药理作用，可以看出温阳散结汤契合本病病机，具有温肾助阳、化痰散结的作用，标本兼治，攻补兼施，平调阴阳，不仅能在整体上调整脏腑功能达到治本的目的，又能在局部上消除痰湿等病理因素达到治其标的效果，通过调整下丘脑-垂体-性腺轴发挥作用，契合本病的发病机理及治疗原则，初步揭示了温阳散结汤治疗乳腺增生病的作用机理，为中医药治疗本病提供了理论依据。
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（收稿日期：2014-10-24） （编辑：何玉勤）