顺铂化疗致双眼中毒性视神经萎缩3例探讨
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[摘要] 目的 分析顺铂化疗致双眼中毒性视神经萎缩的主要原因，并分析临床治疗方法，总结临床疗效。方法 选取2014年2月—2018年9月期间收治的3例恶性肿瘤患者作为研究对象，对患者临床资料进行回顾性分析，对双眼中毒性视神经萎缩发生的主要因素进行分析，并对临床治疗方法及效果进行探讨。结果 该组3例患者均采用顺铂作为主要化疗药物，双眼中毒性视神经萎缩患者出现视力严重损伤的主要表现为：1例视觉电生理异常，1例为球后视神经炎，1例为非特异性视物模糊;通过对3例患者进行详细分析，认为化疗致视力损伤的原因与患者年龄、合并糖尿病等因素存在密切关系;该组患者出现双眼中毒性視神经萎缩后，均对化疗治疗方案进行调整，将顺铂改为洛铂，配合希存，同时给予眼底微循环、营养神经、控制高血糖症状等对症治疗，但是2例患者视功能无明显改善，1例患者双眼失明;3例患者出院后，未见肿瘤复发。结论 顺铂化疗致双眼中毒性视神经萎缩与年龄、基础病存在一定关系，应在用药前对患者身体状况进行综合评价，尽量采取预防性措施，降低顺铂用药不良反应，最大程度保证患者治疗安全性。
[关键词] 中毒性视神经萎缩;双眼;顺铂;化疗
[中图分类号] R774.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）08（a）-0017-03
[Abstract] Objective To analyze the main causes of toxic optic atrophy caused by cisplatin chemotherapy， and to analyze the clinical treatment methods and summarize the clinical efficacy. Methods Three patients with malignant tumors who were admitted between February 2014 and September 2018 were selected as the main subjects. The clinical data of the patients were retrospectively analyzed. The main factors of ocular optic atrophy in both eyes were analyzed and clinically analyzed. The treatment methods and effects were discussed. Results Three patients in this group used cisplatin as the main chemotherapy drug. The main manifestations of severe visual impairment in patients with bilateral optic necrosis were： 1 case of visual electrophysiological abnormality， 1 case of posterior optic neuritis， and 1 case of non-specificity visually obscured; through detailed analysis of 3 patients， it is believed that the cause of visual impairment caused by chemotherapy was closely related to the age of the patient， diabetes mellitus and other factors; in this group of patients， after both eyes had toxic optic atrophy， the chemotherapy treatment plan was adjusted， cisplatin was changed to lobaplatin， combined with Xicun， and given symptomatic treatment of fundus microcirculation， nutritional nerve， and control of hyperglycemia symptoms， but 2 patients had no obvious improvement in visual function， 1 patient had blindness in both eyes; 3 patients were discharged after that， no tumor recurrence was seen. Conclusion Cisplatin-induced chemotherapy in both eyes has a certain relationship with age and underlying diseases. The patient"s physical condition should be comprehensively evaluated before administration. Preventive measures should be taken to reduce the adverse reactions of cisplatin and ensure the safety of patients.
[Key words] Toxic optic atrophy; Binocular; Cisplatin; Chemotherapy
顺铂是目前临床主要的化疗药物，抗癌作用显著，但是由于顺铂属于重金属化合物，毒副反应比较明显，主要包括胃肠道反应、骨髓抑制、肾脏毒性等，同时也可造成周围神经病变，视神经损伤是其中比较典型的表现[1]。该研究主要目的在于探讨顺铂化疗致双眼中毒性视神经萎缩的主要情况，包括视神经损伤原因、治疗方法及治疗效果等，为此选取所在医院2014年2月—2018年9月期间收治的3例恶性肿瘤患者，对其临床资料进行分析，总结相关情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取3例顺铂化疗致双眼中毒性视神经萎缩的病例作为分析对象，该研究内容及病例收集通过医学伦理委员会审查和批准，所选病例均满足中毒性视神经萎缩诊疗标准[2]。该组3例患者详细情况如下。
A患者：女性，52岁，体重60 kg，以不规则阴道流血5 d入院，入院前无明显诱因，及时对其开展TCT筛查及宫颈组织活检，结果显示该患者为子宫内膜癌Ⅱ期，鳞状上皮内高度病变。该患者行广泛子宫全切，并切除双侧附件，术后给予顺铂化疗，配合希存。化疗期间，对该患者血糖波动范围进行详细观察。
B患者：男性，66岁，通过临床检查及手术结果证实，该名患者为肺腺癌，行TP化疗，选用顺铂及紫杉醇，然后在家服用中药控制病情。一段时间后，咳嗽、气促症状加重，入院复查发现，肺部病灶进展，行新一轮顺铂化疗治疗，治疗过程基本顺利。
C患者：男性，63岁，为原发性肺癌，行化疗治疗，选用顺铂及紫杉醇。根据病情，对用药进行适当调整。
上述患者均意识清晰，家属签署知情同意书，纳入无严重血液系统、免疫系统及精神类疾病者，且纳入能够耐受相关操作者。
1.2 病例排除标准
排除以下病例：①合并多个系统严重疾病者;②合并肝肾、心肺功能严重损伤或其他原因导致无法顺利开展手术及化疗治疗者;③合并精神分裂症或其他原因导致无法配合临床诊疗工作者;④无法定监护人者;⑤多种原因导致中断治疗者;⑥合并其他血管病变者。
1.3 病历回顾性分析
A、B、C患者分别于化疗3次、4次和6次后自觉视物迷糊，且物体形状变形。对3例患者进行体格检查，患者神志清晰，但是视物模糊。观察瞳孔对光反应比较灵敏，视力显著下降。眼科医师会诊后，认为上述患者双眼屈光不正，佩戴老花镜即可缓解。对眼科意见进行分析后，排除化疗禁忌证，对上述患者继续开展化疗治疗。但是治疗过程中发现，患者视力持续下降，视物模糊越加严重。眼科与神经内科医师会诊后，对患者行裂隙灯、视觉电生理仪，光相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）、全自动视野计、视网膜血管造影仪、前置镜、眼A/B超等检查，结果确定患者为双眼中毒性视神经萎缩，因此建议修改化疗。
治疗方法：确定双眼中毒性视神经萎缩后，均对化疗治疗方案进行调整，将顺铂改为洛铂，配合希存，同时给予眼底微循环、营养神经、控制高血糖症状等对症治疗。与此同时，对3例患者血糖指标及血脂指标进行严格控制。执行会诊医嘱：给予格华止、立普妥、拜糖平、拜阿司匹林、维生素B1、复方血栓通等。化疗方案调整为希存+洛铂，患者再次入院自述视力进一步降低，观察物体仅有光感，采用视网膜血管造影仪对患者进行诊断，结果发现，患者合并球后视神经炎，考虑为继发性视网膜色素变。
1.4 观察指标
总结该组3例双眼中毒性视神经萎缩患者主要表现及视力损伤的原因。与此同时，对比化疗治疗方案调整前后该组患者视力情况及血糖变化状况，做好详细记录及统计。对该组患者临床治疗情况进行分析。
1.5 统计方法
选用SPSS 15.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床主要表现分析
该组3例患者均采用顺铂作为主要化疗药物，导致双眼中毒性视神经萎缩，主要表现为：1例视觉电生理异常，1例为球后视神经炎，1例为非特异性视物模糊。其中，该组患者合并不同程度视神经盘水肿、双侧视神经肿胀、色盲等表现，3例患者视力损伤均具有不可逆性。见表1。
2.2 视力损伤原因分析
通过对3例患者临床资料进行详细分析，化疗致视力损伤的原因与患者年龄、合并糖尿病等因素存在密切关系（讨论中加以详细分析）。
2.3 治疗效果分析
该组3例患者均接受系统性治疗，结果显示，2例患者视功能无明显改善，1例患者双眼失明;3例患者出院后，未见肿瘤复发。与此同时，3例患者調整用药前后，餐前血糖及餐后2 h血糖值均无明显变化（P>0.05），调整用药前后视力及血糖情况见表2。
3 讨论
视神经炎可引发视功能改变，发病因素比较复杂。权威文献[3-4]报道认为，视神经病变主要发病因素可能与代谢障碍、病灶感染、全身传染性疾病及药物使用不当存在密切联系。该组3例患者均采用顺铂作为主要化疗药物，出现双眼中毒性视神经萎缩，主要表现为：1例视觉电生理异常，1例为球后视神经炎，1例为非特异性视物模糊。通过会诊，该组患者排除脑转移、球后占位等情况，主要发病原因为化疗药物使用所致。希存虽有不良反应，但是多为消化道、过敏、血液系统等不良反应[5]，无眼毒性表现，且3例患者均以顺铂为主要化疗药物，因此考虑为顺铂所致。
陈军刚等人[6]认为，顺铂化疗可致双眼中毒性视神经萎缩，是顺铂使用过程中的一种并发症，与其他原因引发的视神经损伤无显著差异性，可采用糖皮质激素及神经营养药物进行对症治疗。该组3例患者采用顺铂后，出现视力损伤的原因可能与患者年龄、合并糖尿病等因素存在密切关系，之所以这样判断的主要原因在于，治疗前未对该组患者血糖进行严格控制，可直接影响到眼底血管，进而形成糖尿病视网膜病变，引起水肿和视力下降。王一卓等人[7]认为，10例患者均采用顺铂作为主要化疗药物，1例视觉电生理异常，占比10.0%;2例为球后视神经炎，占比20.0%;3例为非特异性视物模糊，占比30.0%;不同程度视神经盘水肿1例，占比10.0%;双侧视神经肿胀1例，占比10.0%;2例色盲，占比20.0%。
虽然这只是猜测，且相关实验室检查结果无法完全证明视神经损伤、失明与糖尿病病情有直接关系，但是上述病例仍然有很大启示，那就是对合并糖尿病者的视网膜结构研究及认识存在严重不足，在为此类患者开展临床诊疗时，应请眼科专家会诊，切实掌握眼底状况，进而制定良好的化疗方案[8]。
权威文献[9]报道，洛铂毒性作用低于顺铂。但是，该研究虽然将化疗药物由顺铂调整为洛铂，且针对视神经损伤给予开展对症治疗，但是患者视功能无明细改善，甚至出现双目失明现象，这与权威文献[10]报道结果基本相符，说明顺铂化疗所引发的中毒性视神经损伤是不可逆的表现，提示临床在采用顺铂时，应兼顾到患者眼底病变风险，最大程度降低用药风险。相关学者[11-12]认为，可在术前服用甲钴胺片，对化疗引起视神经损伤进行预防，虽然取得一定效果，但是临床疗效尚需要更多循证医学证据进行佐证。
综上所述，通过该研究结果认为，顺铂化疗致双眼中毒性视神经萎缩与年龄、基础病存在一定关系，应在用药前对患者身体状况进行综合评价，尽量采取预防性措施，降低顺铂用药不良反应，最大程度保证患者治疗安全性。但是，毕竟该研究所选病例有限，应加大研究力度，收集更多类似病例，提高研究深度，是未来的主要方向，从而为临床提供更多依据，保证化疗安全。
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（收稿日期：2019-05-07）
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