恶心和呕吐的临床诊断简析

【摘要】恶心和呕吐是临床上最常见的症状之一。恶心、呕吐可由多种迥然不同的疾病和病理生理机制引起。两者可或不相互伴随。

【关键词】恶心;呕吐;临床诊断

【中图分类号】R271【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）10-0088-01

恶心、呕吐健康搜索的病因十分广泛，正确的诊断有赖于详尽的病史、全面的体检和有针对性的实验室及其他辅助检查。

1. 恶心、呕吐的机理

呕吐反射由三部分组成：呕吐感受器、整合机制和运动输出系统：

1.1呕吐感受器：

腹腔内脏传入系统—迷走神经为感受呕吐刺激的主要神经，在其腹部行程中含有80~90%的传入纤维，电刺激腹腔迷走传入神经能在20s内诱发呕吐。在呕吐反射中有两种传入纤维：（1）机械感受器，位于胃肠壁肌层，为胃肠道收缩和舒张所激活，如胃窦或小肠上段扩张。（2）化学感受器，位于上消化道粘膜内，感受消化道内环境的变化，如粘膜损伤、酸碱、高张溶液、温度和刺激物（如硫酸铜）等，其结构尚不清楚、可能类似味蕾和颈动脉具有“检测细胞”，接受刺激可释放神经递质，使传入末梢发生放电。

1.2脑最后区：

脑干背侧浅表部位使用某些化学物质能引起呕吐，推测这一区域为呕吐中枢，有人提出化学感受器诱发区的概念，认为循环中化学物质引起的呕吐是通过这条通路。人类最后区是一个u形结构，长数毫米，位于第四脑室闩区尾侧部，在血-脑屏障和脑脊液-脑屏障的外面，它是脑的室周结构。

1.3前庭系统：

前庭迷路系统是运动刺激引起呕吐的基础，人体实验表明，头部位置变动能通过最后区的作用影响阿朴吗啡的呕吐反应，前庭系统在某些药物引起呕吐中枢的直接作用证据尚不足，不过，切除狗的前庭系统可减轻洛贝林、L-多巴和烟碱的呕吐反应。

1.4高级中枢：

去大脑动物研究表明呕吐反射的整合环路位于脑干内，通过刺激作用于最后区，迷走神经或前庭迷路引起呕吐反应，高级中枢主要增强脑干呕吐机制的易化作用，而非呕吐感受系统。

1.5其它因素：

不愉快的气体、机械刺激咽部（舌咽神经）、鼓膜（迷走神经耳支）及心室的传入冲动均可致恶心呕吐。

呕吐反射为一固定的运动程序，是各生理系统之间以及自主和躯体神经之间相互协调一致的结果：胃上段松弛后，小肠强有力的逆行收缩开始，待逆行收缩到达胃事，方出现干呕。呕吐中枢主要存在于脑干，支配消化道和心脏的迷走运动神经元起源于迷走神经背侧运动核和疑核。位于脑干调节膈神经输出的背、腹侧呼吸核群，也调节着交感节前神经元以维持支配到心血管的交感紧张性，这些核的输出必须协调一致，才出现典型的呕吐形式。孤束核可能为内脏传入信息整合的主要核团。其他协调区还有网状结构小细胞核团。

2病史

易引起呕吐的常用药物有某些抗生素、洋地黄、茶碱、化疗药物、麻醉剂、酒精等。深部射线治疗、镭照射治疗和60钴照射治疗，常引起恶心呕吐。

3 体格检查

3.1一般情况：

应注意神志、营养状态、有无脱水、循环衰竭、贫血及发热等。

3.2腹部体征：

应注意胃型胃蠕动波振水声等幽门梗阻表现；肠鸣音亢进、肠型等急性肠梗阻表现；腹肌紧张压痛反跳痛等急腹症表现。此外，还应注意有无腹部肿块、疝等。

3.3 其他：

①眼部检查注意眼球震颤、眼压测定眼底有无视盘水肿等。②有无病理反射及腹膜刺激征等。

4 鉴别诊断

4.1急性感染

急性胃肠炎有许多病因常见有细菌感染、病毒感染、化学性和物理性刺激、过敏因素和应激因素作用等健康搜索其中急性非伤寒性沙门菌感染是呕吐火罐网的常见原因。急性胃肠炎所引起的呕吐常伴有发热、头痛、肌痛、腹痛、腹泻等。另外，恶心呕吐也是急性病毒性肝炎的前驱症状。某些病毒感染可引起流行性呕吐。

4.2脏器疼痛所致恶心呕吐

如急性肠梗阻、胆管结石、输尿管结石、肠扭转、卵巢囊肿扭转等。急性内脏炎症(阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎憩室炎、腹膜炎重症克罗恩病及溃疡性结肠炎等)常伴有恶心呕吐，患者多有相应的体征如腹肌紧张压痛、反跳痛，肠鸣音变化等。实验室检查可见白细胞升高，有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或胆红素升高(胆石症)健康搜索。

4.3机械性梗阻

4.3.1幽门梗阻：急性幽门管或十二指肠壶腹溃疡可使幽门充血水肿括约肌痉挛引起幽门梗阻表现为恶心、呕吐、腹痛。

4.3.2十二指肠压迫或狭窄鶒：引起十二指肠狭窄的病变有十二指肠癌克罗恩病、肠结核等，引起腔外压迫的疾病有胰头胰体癌及肠系膜上动脉压迫综合征。

4.3.3肠梗阻：肠腔健康搜索的肿瘤、结核及克罗恩病等，或肠外粘连压迫均可引起肠道排空障碍，导致肠梗阻。常表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐和肛门停止排便排气，呕吐反复发作较剧烈。

4.4 内分泌或代谢性疾病

恶心呕吐是少数甲状腺功能亢进症患者早期鶒的主要症状，低钠血症可以反射性的引起恶心呕吐另外，恶心呕吐常出现于尿毒症火罐网的早期，伴有食欲减退、呃逆、腹泻等消化道症状。

4.5药物性呕吐

药物和(或)其代谢产物，一方面可通过刺激CTZ受体(如多巴胺受体)由此产生冲动并传导至呕吐中枢，引起恶心呕吐，如化疗药物、麻醉药物洋地黄类药物等；另一方面可刺激胃肠道使胃肠道神经兴奋，并发出冲动传入呕吐中枢，引起呕吐中枢兴奋出现恶心呕吐，如部分化疗药物、非甾体抗炎药及某些抗生素等。

4.6 中枢神经系统疾病

脑血管病、颈椎病及各种原因所致健康搜索的颅内压增高均可引起恶心呕吐

4.6.1 脑血管病：常见疾病有偏头痛和椎基底动脉供血不足。

4.6.2颅内压增高：脑血管破裂或阻塞、中枢神经系统感染(如急性脑炎、脑膜炎)和颅内肿瘤均可引起颅内压增高出现呕吐，其特点为呕吐前常无恶心或轻微恶心，呕吐呈喷射状与饮食无关，呕吐物多为胃内容物，常伴有剧烈头痛和不同程度健康搜索的意识障碍，呕吐后头痛减轻火罐网不明显；脑血管意外常出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等；颅内感染者除头痛呕吐外还伴有畏寒、发热严重者可出现休克；脑肿瘤的呕吐常在头痛剧烈时发生，呕吐后头痛可暂时减轻，常伴有不同程度脑神经损害的症状。

4.7妊娠呕吐

恶心呕吐是妊娠期最常见的临床表现之一，50%～90%的妊娠妇女有恶心。25%～55%的孕妇出现呕吐。恶心呕吐常发生于妊娠的早期，于妊娠15周后消失。妊娠呕吐健康搜索一般不引起水电解质平衡或营养障碍也不危及孕妇和胎儿的安全和健康；约3.5%妊娠妇女妊娠剧吐可引起严重的水电解质紊乱和酮症酸中毒。妊娠剧吐较易发生于多胎妊娠、葡萄胎及年轻而精神状态欠稳定的妇女。

4.8精神性呕吐

精神性呕吐常见于年轻女性，有较明显的精神心理障碍，包括神经性呕吐、神经性厌食和神经性多食。呕吐发作和精神紧张忧虑或精神受刺激密切相关。

4.9内耳前庭疾病

4.9.1晕动症：主要临床表现为头晕恶心呕吐等。恶心常较明显，呕吐常于头晕后发生，多呈喷射状并伴上腹部不适、出冷汗面色苍白、流涎等。晕动症的发生机制尚不清楚，可能是由于某些因素刺激内耳前庭部，反射性引起呕吐中枢兴奋所致。

4.9.2迷路炎：是急慢性中耳炎的常见并发症，主要临床表现除了恶心呕吐外还伴有发作性眩晕、眼球震颤等。

4.9.3梅尼埃病：最突出的临床表现为发作性旋转性眩晕伴恶心呕吐、耳鸣耳聋、眼球震颤等。呕吐常于眩晕后发生，可呈喷射状，伴恶心呕吐后眩晕无明显减轻。

5实验室检查：

主要包括与炎症、内分泌代谢及水盐电解质代谢紊乱等有关实验室检查。

6其它辅助检查

可作B超胃镜、ERCP、超声内镜、CT、磁共振等特殊检查。

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