叶柏教授用四逆散加减治疗胆胃同病临证经验
【摘 要】 结合中医基础理论与现代药理研究，探析叶柏教授运用四逆散加减治疗胆胃同病的经验，并略附医案一则以阐医理。叶柏教授认为胆胃同病的病理基础在于气滞，可贯穿于疾病全过程，治疗以疏通、和降为原则，分清胆胃主次，在四逆散基础上随症加减，并注重日常调护，辨证准确，临床疗效显著。
【关键词】 胆胃同病;四逆散;名医经验;叶柏
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）12-0072-03
Analysis on Experience of Professor Ye Baiin Treatment of Diseases Involving Gallbladder and Stomach with Sini Powder
CAO Peihua YE Bai
Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine/Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China
Abstract：Based on the basic theory of Chinese medicine and research of modern pharmacology，explore the theoretical basis of TCM doctor Yebai’s experience by using Sini Powder in treatment of diseases involving gallbladder and stomach，and illustrate it with the clinical practice. Professor Ye Bai believes that the pathological basis of the disease is qi stagnation.，it can run through the whole process of the disease. The principle of treatment is dredging and descending， distinguish between gallbladder and stomach， adding or reducing traditional Chinese medicine on the basis of Sini Powder and paying attention to daily care. Dialectical is accurate so the clinical efficacy is significant.
Key words：Diseases Involving Gallbladder and Stomach;Sini Powder;Famous TCM Doctor Clinical Experience;Ye Bai
隨着上消化道内窥镜、上消化道X线钡餐及B型超声技术的广泛应用，西医确诊同时患有胃病（慢性胃炎或消化道溃疡或反流性食管炎）与胆道疾病（胆囊炎、胆囊或胆管结石、胆囊切除术后综合征）的病例日益增多[1]，临床表现为胃脘痞胀疼痛与右胁隐痛、肩背疼痛相兼，这种情况被称为“胆胃同病”（或胆胃综合征），其可归属中医“胃痛”“胁痛”“痞满”“嘈杂”“泛酸”等范畴。
叶柏教授系江苏省中医院消化内科主任医师， 师从国医大师徐景藩、名老中医单兆伟教授，尽得薪传。笔者有幸跟随叶柏教授抄方，获益良多，现将叶柏教授治疗胆胃同病的经验介绍如下。
1 胆胃相关
胆胃同属六腑，存在“土荣木”、“木疏土”的关系，即胃滋养于胆，维持胆的功能正常发挥，而胆亦协助脾胃进行受纳腐熟和运化。胆胃皆主气机通降，《四圣心源》中曰：“木生于土，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降”、“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”。
而胆与胃府之病，其均有气滞之基础病理[2]。叶柏教授认为胆胃同病的病因主要为禀赋薄弱、情志失调、饮食不节、手术损伤等。基本病机在于胆胃不和，气机郁滞。病位在胆胃，但与肝脾密切相关。若素体脾胃虚弱，或劳倦日久伤及脾胃，致脾胃运化失职，则土虚木乘;若情志失调致肝气郁滞，肝失疏泄，则胆汁排泄不畅，日久气郁化火上炎;若饮食上嗜食肥甘厚腻、过量饮酒等，致脾胃受损，若酿生湿浊，郁而化热，熏蒸肝胆，则肝胆失于疏泄，阻滞气机。
2 疏通、和降为治疗大法
叶柏教授认为气滞为胆胃同病的病理基础，可贯穿于疾病的全过程，故而治疗以疏通为大法。胃宜降则和，胆随胃降，故和降亦为主要治则，两者相辅相成。
2.1 四逆散为基础方 四逆散出自《伤寒论·辨少阳病脉证病治》。“少阴病，四逆，其人，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，其方由柴胡、枳实、芍药、炙甘草4味药组成。历代注家很多认为本条描述属于“少阴病”范畴，因阳虚所致“四逆”，但《伤寒论讲义》[3]认为本条虽以少阴病冠首，但不属于少阴病，本条之四逆因肝气郁结，气机不利，阳气內郁所致。且本条或然症很多，其出现原因主要是阳气郁遏、气机不畅。如张志聪 《伤寒论集注》 曰：“此言少阴四逆不必尽属阳虚，亦有土气郁结胃气不舒而为四逆之证”。所以四逆散在应用于内科疾病时，主要基于其疏肝理脾来达到调理脏腑气机的作用[4]。《方剂学》[5]将四逆散列为调和肝脾的代表方，透邪解郁、疏肝理气，主治阳郁厥逆证和肝脾不和证。而叶柏教授认为四逆散亦可用于胆胃同病，因肝胆、脾胃皆为人体气机升降的枢纽，互为表里，肝脾同升，胆胃同降，且肝脾不和与胆胃同病的病理基础皆在于气机不畅。
临床上用四逆散加减治疗胃疾或胆病的案例很多。如祁长虹等[6]运用四逆散加味治疗胆汁反流性胃炎;戴雨虹[7]描述了四逆散加味治疗慢性胃炎的多种病例， 包括慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、浅表萎缩性胃炎;还有周爱跟等[8]用治消化性溃疡;冯桂梅等[9]用治胃黏膜异型增生，其有效率均在88%以上。由此可见，四逆散用于胆胃同病的治疗有一定的依据。
分析四逆散原方可知，柴胡入肝胆经，疏肝解郁，条达肝气，肝疏泄正常则胆胃之气机通调;白芍养血柔肝，缓急止痛，助柴胡条达肝气，又减“柴胡劫肝阴”之弊;二者配伍散气结而敛气血，共调气机之出入[4]。叶柏教授喜将原方中枳实改用枳壳，二者同出一物，李时珍谓二者“虽性味功用俱同，但大者为壳，小者为实”，叶柏教授认为枳壳作用较缓和，长于行气宽中、消胀除满，且炒过的枳壳行气效果更佳，与柴胡一升一降，共奏舒畅气机、升清降浊之功;另胆胃同病的患者多病程较长，正气有所不足，用力缓之枳壳能更好地调理气机。而叶柏教授一般会去原方中的甘草，因甘能令中满，痞胀患者不宜用之。此外，叶柏教授一般都会在方中加味白术，可使脾胃健运，则升清降浊、气机通调，与柴胡配伍，则有疏肝利胆和胃之功，而白术与枳壳同用又有枳术丸之意。
现代药理研究[10]表明，柴胡皂苷具有一定的拟胆碱作用，而乙酰胆碱有调节消化系统和神经系统的功能，对消化系统方面以及神经情绪方面的病症具有较好疗效。王海霞[11]临床研究表明白芍有松驰胃肠平滑肌的作用，可用于慢性胃炎的治疗。江帆等[12]认为柴胡与白芍配伍可抑制肝气郁结引起的植物神经系统过于兴奋，缓解植物神经系统紧张，并且其认为枳实可以提高幽门括约肌的张力，从而可以控制胆汁反流。官福兰研究[13]发现，小剂量给予正常小鼠灌服枳壳提取物后，能促进小鼠的胃肠运动。谢明等[14]发现，白术煎剂有明显促进小鼠胃排空及小肠推进功能的作用，通过胆碱受体介导，与 a 受体有关。故从现代药理分析，本方既可消炎利胆以治胆，又可抗炎、改善胃动力学以治胃。
2.2 分清胆胃主次，随证加味 肝胆气滞甚者，叶柏教授会在前方的基础上加用郁金或香附。郁金归肝胆心经，清利肝胆湿热、疏泄肝胆气机之效果显著。有研究[15]表明，柴胡、郁金等均能松弛奥狄氏括约肌，促进胆汁分泌和排泄，从而对胆囊有效地起到内冲洗作用。而情志不舒明显，胁痛、痞胀皆有，常用香附，香附专入气分，疏肝解郁，理气和中，行一切气滞，解一切郁证，对调理胆胃之气效好。此外方中也会用延胡索或金铃子散以行气止痛，缓解胃痛及胁痛。
诸凡影响胆液（精汁）的生理形态及胆腑之功能，均与湿浊、湿热有关[16]。当湿热症状较为明显时，叶柏教授常加黄芩、青蒿、姜竹茹以清热利湿，法宗蒿芩清胆汤之意。但叶柏教授认为虽然胆之疾病以湿热为主，但亦有寒湿。多湿热是因胆禀春木之令，其性刚直，当胆汁受邪而排泄不畅，易郁而化热，湿热壅阻[17]。而形成寒湿的基础是阳气不振。一是素体脾阳不足，易生内寒，与湿相合;二是在病程中由于服用清热苦寒之剂太过（包括药量与用药时间）[18]，以后者居多。寒湿者可加制附片以温阳散寒止痛，宣通十二经;当腹部B超显示有胆壁毛糙、胆囊炎者，可加鸡内金、海金砂以利胆止痛;如B超提示胆囊结石、胆囊息肉者，则在前面二金的基础上加用金钱草清利排石、莪术治血止痛;患者有反酸、烧心、咽部不适等症状，胃镜或提示有胆汁反流时，叶柏教授习惯加左金丸及海螵蛸、瓦楞子以制酸。
脾胃气滞甚者叶柏教授一般都会加二陈汤，以理气和胃降逆;阴虚者加麦冬、石斛滋阴护胃;胃镜提示为萎缩性胃炎，或伴糜烂、肠上皮化生时，常用仙鹤草、蛇舌草以达到补虚、抗肿瘤之效。
3 日常调护
当今社会工作节奏不断加快，人们生活压力越来越大，加上患者对疾病的忧虑，导致病程迁延。叶柏教授认为脾胃科疾病“三分靠药，七分靠养”，可见日常饮食调护及情志调畅的重要性。故其常叮嘱患者胃疾不可吃甜酸辣冷之物，不要过于劳累;而胆腑疾病者不可吃蛋黄、动物内脏、油物、荤汤，注意保持心情舒畅，才有助于取得更好的疗效。
4 病案举例
孙某，女，43岁，2017年10月11日初诊。主诉：右上腹痛时作1年余。症见：反刍，偶有嗳气，常于情志不畅、劳累时加重，无胃痛，不烧心，胃纳可，大便调，舌暗苔薄，脉细。2017年8月查胃镜提示：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，胆汁反流。2017年9月查肝胆胰脾B超示：胆囊息肉。四诊合参，诊为腹痛（胆胃同病）;治法：疏肝利胆和胃。
处方：柴胡6g，炒白術10g，炒白芍10g，炒枳壳10g，郁金10g，延胡索10g，炙鸡金15g，海金沙15g（包煎），陈皮6g，法半夏6g，莪术10g，生苡仁30g，仙鹤草15g，蛇舌草15g，半枝莲15g。常法煎服。另嘱患者不可食蛋黄、动物内脏、油汤等，不食甜酸辣冷之物，注意保持情绪舒畅，不可过于劳累。治疗1个月，患者自述右上腹痛频次减少，腹痛程度明显减轻，偶有反刍。后患者多次来诊，叶柏教授均随证加减，随访半年，病情稳定。
按语：该患者为典型的胆胃同病，既有慢性萎缩性胃炎又有胆囊息肉。患者平素情志不畅致肝气郁滞，肝病及胆，胆汁排泄不畅，横犯脾胃，胃失通降，故见右上腹疼痛、反刍、嗳气。赵学印等[19]认为疏泄不及是慢性胃炎的一个重要病因，故叶柏教授以疏肝利胆和胃为法，方中用柴胡疏泄肝胆;白术健运脾胃;白芍柔肝缓急止痛;枳壳配柴胡升清降浊;郁金、延胡索疏利肝胆;鸡内金、海金沙利胆止痛;陈皮、法半夏理气和胃;生薏苡仁健脾祛湿、解毒散结;莪术治血止痛;仙鹤草、蛇舌草、半枝莲补虚清热、抗肿瘤。另嘱患者注重日常饮食、情绪的调控，以助药物疗效更好地发挥。
5 小结
临床上胆胃同病十分常见，且病程较长，中医药治疗本病具有很大的优势。叶柏教授结合多年临床经验，指出胆胃同病的基本病机在于胆胃不和、气机郁滞，且气滞可贯穿于疾病全过程，故治疗上以调畅气机为首要，在四逆散基础上随症加减，临床疗效确切，为该病的中医诊治提供了可参考的思路。
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