微波消融治疗原发性肝癌的研究进展
【摘要】原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其起病隐匿，发现时多属中晚期，且由于各种肝内外因素如：巨大肝癌、肝内主要血管侵犯、肝癌肝内播散、肝功能储备差、肝外转移等，临床上仅有20%-30%的患者可行手术切除治疗。随着肿瘤治疗研究的不断深入，微波热消融（PMCT）已成为治疗恶性肿瘤的一种新兴方式，并且可以联合其他治疗手段（肝动脉化疗栓塞、无水酒精消融、免疫治疗等）进一步提高疗效。
【关键词】肝癌；微波消融；进展
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其起病隐匿，发现时多属中晚期，且由于各种肝内外因素如：巨大肝癌、肝内主要血管侵犯、肝癌肝内播散、肝功能储备差、肝外转移等等，临床上仅有少数患者能手术切除。微波消融治疗恶性肿瘤是近几十年发展起来的新技术，其原理是利用微波的生物致热效应和肿瘤细胞不耐热的特点达到灭活肿瘤的目的。微波消融治疗原发性肝癌，因其对肿瘤有着良好的治疗效果，在临床得到了广泛的认可与重视，成为治疗原发性肝癌的重要手段之一。
1、微波消融治疗肝癌的历史及起源
伴随着医学影像技术和消融治疗技术的发展，多种微创治疗方法随之孕育而生，其中影像设备引导下经皮微波消融固化（PMCT）治疗肝癌是近年来国内外兴起的肝脏肿瘤局部治疗手段之一。微波消融固化又被称作微波消融。日本学者Seki于1994年报道了成功应用PMCT技术治疗肝癌，这在历史上属首次.此后因其疗效显著、安全性高、并发症少、相对费用低、可重复治疗等优点，临床上得到广泛应用。
2、微波热消融治疗肝癌的机制
微波（microwave）是一种电磁波，频率在300MH2-30GHZ之间，因其波长极短，所以能量高度集中.在外加微波电场的作用下，微波天线附近的水分子及其他带电离子发生碰撞从而产生摩擦热，热量向四周传导，在极短的时间内天线附近组织的温度可以达到60～100℃。由于肿瘤组织的血液非常丰富，并且肿瘤血管多有狭窄及闭塞，这使微波产生的热量难以经血管散发出去，从而导致热量集聚在肿瘤组织内，过高的温度使肿瘤细胞产生凝固性坏死。
3、微波消融治疗肝癌的操作方法
3.1引导方式
微波消融治疗肝癌的引导方式主要有经皮穿刺（包括超声引导和CT引导）、开腹及腹腔镜，通过这几种引导方式可以将微波消融针准确插入到病灶内。
3.2微波源的选择
当前临床上主要应用两种频率的微波源，分别为2450MHZ和915MHZ。其中2450MHZ的微波源比较常用。915MHZ的微波源在临床上应用相对较少，但对于直径较大的肿瘤，它可以发挥穿透力强的优势，可以一次性消融较大面积肿瘤，进而减少穿刺及进针次数。
3.3术中植入电极的数目
一般来说，微波消融术植入电极的数目应该与肿瘤的大小相关，肿瘤直径越大需要的电极数目也就越多，反之，肿瘤直径较小时需要的电极数目也就越少。原发性肝癌肿瘤直径<20cm时，一针即可覆盖。20cm<肿瘤直径<40cm时，一般选取两针。肿瘤直径>40cm时，多采取3到4针。较大的肿瘤也可以应用915MHz的微波源系统，其频率小，组织穿透力较强，可以一次取得更大的消融范围。进而可以减少穿刺进针次数。
3.4治疗方法
3.4.1穿刺部位及路径的选择
进针部位的选择应参考相应的影像学资料，如超声、CT、MRI等，原则上穿刺部位及穿刺路径应该避开重要脏器，如胆囊、胆管、胃肠道等，同时应该避开一些重要的大血管，例如肝门静脉、下腔静脉、肝动脉等。微波消融针的发热中心应该在肿瘤病灶的中央区域并且与邻近脏器的距离至少在lcm以上。
3.4.2微波消融术麻醉方式的选择
微波消融术属于微创治疗，所以多选择穿刺部位的局部浸润麻醉，患者在局麻下能保持清晰的意识，在整个治疗过程中能较好的配合医生的操作。同时患者的精神意识也易于观察。但在有些治疗难度加大的情况下也可以选择静脉麻醉，比如治疗时间可能较长，或者肿瘤的位置靠近肝脏包膜、膈肌、及胆囊时，可以引起较剧烈的疼痛，使患者难以坚持时。在这些情况下，可在治疗前由麻醉医师进行静脉麻醉。同时应该术中监测患者的生命体征，如呼吸、心率、血压及血氧饱和度等。
4、微波消融治疗原发性肝癌的疗效观察
微波消融治疗原发性肝癌已经进行了几十年，该技术已得到改善，近期治疗的临床疗效显著，在肝癌的治疗中起着至关重要的作用.
张丽英等报道的32例未经手术治疗的原发性肝癌患者（共34个病灶最大直径均<5），在超声引导下经皮穿刺进入肝癌瘤体内进行微波消融，治疗后，32个病灶的完全消融，消融率为97.1%，随访1年，32个完全消融病灶的再发率为21.9%。患者1年、2年生存率分别为89.7%、82.0%.国外研究显示，绝大多数的原发性肝癌患者伴有不同程度的肿瘤标志物升高，微波消融治疗后AFP较治疗前显著降低.国内外很多研究都表明，在杀灭肿瘤细胞的同时，微波消融还可以提高机体的细胞免疫功能，微波消融治疗后，患者肿瘤局部及外周血液中的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值、T细胞、NK细胞都显著增加。但是，微波热消融治疗原发性肝癌在取得良好临床收益的同时，亦存在相应并发症，其并发症除疼痛、发热、肝功能轻度受损、等并发症外，还存在胆汁漏、针道种植、胸腔积液、皮肤烫伤等特有的并发症。李宏欣等的研究提示，235例患者治疗后有48例出现并发症，其中3例胆漏，5例穿刺处剧烈疼痛，l例结肠穿孔，1例肝脓肿，6例胸腔积液，1例血胸，27例肝被膜下出血，l例坏死组织持续外排，1例穿刺点种植，1例皮肤灼伤，1例心跳减慢。邓和军等报道，256例微波消融术后并发针道及瘤体感染3例、腹腔出血5例、微波天线前端断裂4例，肝外脏器损伤及胆道损伤未见。
5、PMCT与其它微创治疗联合应用的优势
PMCT在肝癌的局部治疗方面有着显著的优势，但对于较大的肝癌仍不能做到完全消融。如果将PMCT与其他介入微创技术联合应用则有可能达到互补的效果，使肝癌组织坏死更加彻底，从而进一步提高疗效。国内外研究显示，多种微创技术联合治疗肝癌要比单独应用微波消融更加具有优势，可以更加显著改善患者的预后并且延长生存期。目前作为新兴的肝肿瘤局部治疗手段，微波热消融多与如下几种技术联合应用。
5.1PMCT联合TACE（经肝动脉化疗栓塞）
有研究表明，在微波热消融治疗前行TACE，可以利用TACE的血管栓塞作用，减少肿瘤局部血流供应，进而减少治疗中的热量散失。此外碘油是良好的热导体，有利于热量在肿瘤组织内的传导，从而使肿瘤细胞更大限度地凝固坏死。PMCT联合TACE治疗肝癌已经被证实为疗效确实、安全有效的治疗手段。陈刚等将68例不能手术的中晚期原发性肝癌患者随机分成两组，联合组37例在微波消融治疗前行TACE，单纯TACE组31例仅应用TACE治疗，所有病例在治疗前后进行增强CT及超声造影检查，观察肿瘤区血流信号及瘤灶大小变化情况，检测治疗前后血液中AFP水平变化并对患者生存率进行随访.结果显示联合组部分缓解（PR）10例，稳定（SD）18例，进展（PD）9例，对照组PR5例，SD14例，PD12例；联合组6个月、1年、2年生存率分别为100%、94.6%、78.4%，明显高于单纯TACE组的90.3%、74.2%、54.8%.由此可以认为TACE联合PMCT治疗中晚期肝癌具有互补协同作用，其相较单纯PMCT治疗更具有优势。
5.2 PMCT联合免疫治疗
肝癌细胞是具有免疫原性的一类细胞，微波热消融治疗后能使机体释放抗原类物质，而免疫治疗又可以激发机体特异性抗肿瘤免疫，正因如此，微波消融联合免疫治疗被认为是治疗原发性肝癌最有前景的方法之一.主要的免疫治疗有树突状细胞（DC）疫苗、过继性T细胞免疫治疗、甲胎蛋白（AFP）疫苗等。
5.3PMCT联合PEI（无水酒精组织内注射）
在肿瘤组织内局部注射无水酒精可以使肿瘤细胞脱水，细胞内蛋白质变性坏死。但由于肿瘤组织内存在大量纤维组织使无水酒精弥散发生障碍，进而导致坏死不彻底。如果在应用PEI之前进行微波消融，微波产生的热效应可以破坏肿瘤组织的纤维间隔，这样可以使无水酒精更加有效地在肿瘤组织内扩散。此外，微波消融可以有效减少肿瘤的血供，使无水酒精在肿瘤组织内停留的时间延长。进而使肿瘤细胞坏死更彻底。张亮等将125例原发性肝癌患者，随机分为联合组和单纯PMCT组，联合组在PMCT治疗后立即对不充分消融的瘤体内注射无水乙醇，单纯PMCT组只进行微波消融。观察结果显示，联合组69例，其中62例完全坏死，完全坏死率89.9%；单纯PMCT组共56例，42例完全坏死，完全坏死率75.0%，实验结果表明PMCT联合PEI疗效明显优于单纯PMCT治疗。
6、小结
近年来，肝癌的发病率呈逐年增高的趋势，病死率令人生畏。现阶段治疗仍以手术为主，但肝癌起病隐匿，就诊时大多已属中晚期，临床上能手术切除的病例仅为少数，即使能够根治性切除，生存率也较低。微波消融治疗技术的发展，为肝癌的局部治疗提供了新的选择。这项技术在改善患者生活质量，延长生存期等诸多方面取得了令人满意的效果。同时，该技术联合其他微创介入方法可以获得更好的疗效.总之，肝癌微波消融治疗具有疗效显著、安全性高、并发症少、相对费用低、可重复治疗等优点，但其存在的一些不足和局限性仍需要探讨和研究。