卵巢子宫内膜样腺癌的MR表现
摘要：目的探讨卵巢子宫内膜样腺癌MR表现，提高MR对卵巢子宫内膜样腺癌诊断符合率。方法回顾分析我院及佛山市第一人民医院27例行MR检查并经手术病理证实为卵巢子宫内膜样腺癌的临床及MR影像资料，记录卵巢子宫内膜样腺癌各MR征象。结果27例卵巢子宫内膜样腺癌患者的平均发病年龄为49岁，MR表现：所有病例均表现为囊实性肿块，单侧卵巢来源21例（78%），双侧卵巢来源6例（22%），可疑子宫内膜癌2例（7%），盆腔积液20例（74%），肿块边界不清10例（37%），淋巴结转移5例（26%），腹膜转移4例（19%）。结论卵巢子宫内膜样腺癌的MR表现有一定的特征性，归纳总结其影像表现有助于提高影像诊断及临床分期的准确性。
关键词：卵巢；子宫内膜样腺癌；磁共振；诊断子宫内膜样腺癌是第二常见的卵巢上皮性恶性肿瘤，占卵巢癌的10%~20%。患者发病年龄8~86岁不等，好发于40~60岁，约70%病例的肿瘤局限于卵巢及邻近盆腔组织，双侧性病变约占28%。临床常见症状为腹胀、腹部肿块、月经紊乱、阴道不规则流血、CA125升高等[1]。因患者早期无特异性症状或体征，多在病灶较大后产生相关症状而就诊，预后相对较差。现搜集2008~2013年我院及佛山市第一人民医院行MR检查并经手术病理证实的27例卵巢子宫内膜样腺癌作回顾性分析总结，探讨该病的MR表现。
1资料与方法
1.1一般资料搜集2008~2013年我院及佛山市第一人民医院27例行MR检查并经手术病理证实为卵巢子宫内膜样腺癌的临床及影像资料,年龄31~37岁，平均发病年龄为49岁。临床表现中以腹胀、腹痛为主要症状的病例为27例（100%），其中伴有阴道不规则流血6例（22%）；患者均行CA125检查，其中CA125＞35IU/ml 19例（70%）。患者均行子宫全切术并双侧附件、大网膜、阑尾切除术加盆腔淋巴结清除术，行病理检查。
1.2设备与方法采用GE公司生产的高场强1.5T Brivo MR成像系统。扫描时采用腹部线圈，常规横断面和矢状面扫描。行轴位快速自旋回波FSE T2WI，TR 3000ms，TE 80.1ms，回波链19，层厚6mm，层间隔1.5mm。T1WI，TR 400ms，TE 10.4ms。DWI 检查使用EPI 序列，TR 4600ms，TE 73.1ms，b 值（扩散敏感系数）采用1000s/mm2。增强扫描采用肝脏容积超（LAVA）三维成像序列，扫描参数：TR 6ms，TE3.1ms，层厚4.6mm，层间距1mm，使用K空间填充及并行采集空间敏感编码技术（ASSET）。全部行静脉注射Gd-DTPA 增强扫描，剂量0.1mmol/kg。
1.3 MR诊断标准病例经两位医师分别阅片，其中以淋巴结最小径线超过1cm作为淋巴转移的参考标准。
2结果
2.1 MR表现
2.1.1肿块来源来源于右侧卵巢13例，来源于左侧卵巢8例，来源于双侧卵巢6例。
2.1.2形态与大小27例病例均呈囊实性肿块，其中分叶状17例,不规则形7例，单发类圆形3例；大小：6cm×8cm×7cm~16cm×18cm×15cm。
2.1.3边界边界清楚17例，边界欠清10例。
2.1.4信号特点囊实性病灶中实性成分T1WI呈等信号12例，稍低信号15例，T2WI均呈稍高信号，DWI呈高信号；囊性成分27例呈T1WI低T2WI高信号；增强扫描27例肿块实性成分在增强早期及延迟期均呈不均匀强化；实性成分27例呈DWI不均匀高信号。
2.1.5周围结构情况 腹水20例，淋巴结转移5例，腹膜转移4例，子宫内膜癌2例。
2.2术中所见27例卵巢子宫内膜癌中来源于右侧卵巢13例，来源于左侧卵巢8例，来源于双侧卵巢6例；肿瘤完整25例，肿瘤破裂2例；盆腔积液20例；与周围结构粘连14例。
2.3术后病理检查情况肿块均呈囊实性，表面光滑，部分实性成分呈结节样突起，囊腔内充满稀薄或血性液体；27例均为卵巢子宫内膜样腺癌，其中高分化6例，中分化12例，低分化8例；盆腔组织子宫内膜异位9例；子宫内膜癌5例；腹膜转移4例；盆腔淋巴结转移3例；腹腔冲洗液中发现腺癌细胞1例。
3讨论
3.1临床与病理表现卵巢子宫内膜样腺癌临床特点类似其他卵巢癌，患者早期无特异性症状或体征，多在病灶较大后产生相关症状而就诊，腹部包块和腹水是最常见的体征，引道不规则出血或月经不调是偶发症状[1]。本组病例均为腹胀/腹痛就诊，仅6例伴发阴道不规则流血。发生于卵巢的子宫内膜样癌大体与子宫体的子宫内膜相似，肿瘤一般体积较大，实性者柔软、质脆，囊实性者，可见结节突入囊腔。镜下肿瘤细胞多呈卵圆形、圆形或管状腺体，腺体由复层非黏液上皮细胞构成，也可以出现筛状或绒毛结构，约30%-50%的肿瘤组织内出现鳞状上皮分化，形成"桑葚样"结构，部分可见富含纤毛细胞型、黏液型、分泌细胞型、嗜酸细胞型等变异，约15%~20%的卵巢内膜样癌与子宫内膜癌同时发生[2，3]。病理学将肿瘤按照腺体排列结构分为高分化、中分化、低分化3级[4]，本组病例中高分化6例，中分化13例，低分化8例。与李文华[2]所报导实质性卵巢子宫内膜样腺癌不同，本组病例均为囊实性病变。有文献称[5]，肿瘤在同侧卵巢或盆腔其它部位合并内膜异位约10%~28%，患者通常较为年轻；本组病例合并内膜异位者9例（33%），平均年纪约45岁。本组病例出现双侧卵巢子宫内膜样腺癌合并子宫内膜癌5例（19%），与上文相关文献报道相符。
3.2 MR表现本组病例MR表现为：囊实性肿块27例（100%）；单侧来源21例（78%），双侧来源6例（22%），盆腔积液20例（74%），肿块边界不清10例（37%），淋巴结转移5例（26%），腹膜转移4例（19%），可疑子宫内膜癌2例（7%）。其中肿块边界不清可能与肿瘤恶性程度高侵犯周围组织、盆腔子宫内膜异位症、肿瘤破裂相关。病灶中实性成分T1WI呈等信号9例，稍低信号18例，T2WI均呈稍高信号，DWI呈高信号；囊性成分27例呈T1WI低T2WI高信号；增强扫描27例肿块实性成分在动脉期及延迟期均呈不均匀强化，这与肿瘤细胞容易发生坏死、囊变相关，病理基础包括：①肿瘤生长迅速致使局部供血不足引起坏死、囊变，②肿瘤内癌栓引起肿瘤供血动脉管阻塞，引起坏死、囊变，③肿瘤出血灶发生液化、囊变。本组病例较好的利用了DWI对腹膜转移的应用价值,同时结合T2WI，发现腹膜转移4例，与病理诊断符合。正常情况下，随着呼吸运动横膈上下移动造成腹腔正负压的不断改变，使腹腔内的液体保持流动状态。肿瘤细胞可随腹水流动种植于腹膜的不同位置。DWI对转移结节具有较高敏感性，结节在DWI图像上表现为明显高信号，这是由于转移瘤细胞细胞密度增高且增殖旺盛，致使细胞外间隙受压变小，细胞外间隙内水分子的弥散运动受限；另外转移瘤细胞的核质比增大，细胞生物膜的限制作用和大分子物质如蛋白质对水分子的吸附作用也增加，这些原因造成转移瘤的水分子布朗运动减弱，在DWI图像上呈高信号[6]。相对于实性卵巢肿瘤，有学者研究认为DWI对于囊实性卵巢肿瘤腹膜转移敏感性和特异性更高[7]。同时利用上述DWI成像原理，本组MR诊断淋巴结转移5例，但出现2例假阳性病例，原因可能是淋巴结发生炎症反应性增生，DWI在判别良恶性淋巴结存在一定困难，相关文献亦报道DWI对淋巴结转移敏感性高、而特异性较敏感性稍低，存在一定的假阳性概率。另外病理诊断合并子宫内膜癌的5例病例中仅2例出现异常子宫内膜MR征象，MR诊断出现3例假阴性，可能原因是早期子宫内膜癌病灶较小或受子宫内膜月经周期影响，在MR成像中无特殊征象。综上所述， MR软组织分辨率高、可行不同方位成像，对盆腔肿瘤的定位及鉴别良恶性价值高，结合DWI可观察腹膜转移、淋巴结转移情况，有助于判断肿瘤良恶性及肿瘤临床分期 。因此归纳分析卵巢子宫内膜样腺癌的MR表现，对提高卵巢子宫内膜样腺癌的诊断及临床分期有一定帮助。
3.3鉴别诊断囊实性卵巢子宫内膜样腺癌的鉴别诊断：①卵巢恶性上皮性囊腺癌，其主要表现为，肿瘤以囊性成分为主，间有细条状及附壁结节状突起或扁平状实质影，囊壁厚薄不均匀；②卵巢透明细胞癌，虽同样以囊实混合为主，但具有较强生物学侵蚀性，可伴有高热及高钙血症。③卵巢转移癌：有原发肿瘤的病史，病灶呈实质性或囊性病灶且常累及双侧卵巢。MRI能较好地显示恶性卵巢子宫内膜样肿瘤的影像特征，结合病史及实验室检查，对判断肿瘤的组织来源和类型有一定帮助，但无确诊的特异性，最终诊断需依靠病理学检查。
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编辑/申磊