扑朔迷离的消化道小肠出血
消化道出血在日常生活中比较常见。自从开展胃肠镜检查以来,大多数消化道出血的原因得以查明并得到及时处理,患者、医者、家属皆满意。然而始终有10%左右的出血不能及时查清原因,患者痛苦,家属犯难,医生头痛。下面是我们近年来确诊病人中的一例,对类似患者和医者也许会有帮助。
王某,女性,45岁,农民,反复黑粪二年。黑粪如柏油样,持续3~5天自行消失,数日至月余后又出现。不反酸,无腹痛,不伴呕吐,无发热、腹泻,无明显消瘦,食欲尚可。查体时除发现重度贫血外,无任何异常。曾在数家教学医院先后做胃镜检查5次,肠镜3次,B超6次,其中半数以上检查由教授操作,且在黑粪当时检查。诊断为慢性萎缩性胃炎、慢性结肠炎、出血原因不明。
出血原因到底何在呢?我们可以将全部胃肠道看成一条连通的管子,膨大的部分就是胃。这条管子全长约7~8米,胃镜和肠镜所能看到的长度共2.5米,即食管—胃—十二指肠球部和直肠—结肠—盲肠范围内;还有5米(约70%)的肠管它们是看不到的,这一部分就是远端十二指肠—空肠—回肠区域。如果这个范围内的病变出血,胃镜辖区在其上当然看不见什么,肠镜辖区在其下,也只能看到一些从上面流下来的血而已!于是我们为王某作了腹腔动脉血管造影,结果在空肠上段不但有造影剂浓聚于一局限区,且可见造影剂外溢征像。3日后行剖腹探查术,在空肠上段发现鸽卵大之肿瘤仍在出血,切下肿瘤病理报告为平滑肌瘤。术后10天出院,整个花费只有以往的1/15。一年后随访,贫血消失,劳动能力恢复,再未出现黑便。
小肠虽长,但抵抗有害因素的防御机能很强,得病的机会相对较少。但另一方面,小肠蜿蜒曲折,相互重叠,肠腔狭小,常使一般诊断方法无能为力。即便是电子小肠镜,深入程度也有限。幸好小肠出血只占到全部消化道出血的5%,然而这却是困难的5%!
以上病例告诉了我们小肠出血的特点,也就是说,有以下情况应考虑小肠出血:
1.不论是持续的或是间断出现黑粪(柏油样)或隐血试验呈强阳性者。
2.正在黑便(或隐血强阳性)时作过胃镜与肠镜检查,操作者有较丰富的内镜检查经验,不会漏诊,却未查到出血的原因(病变)。
3.B超、全消化道(或仅限于小肠)气钡造影有可疑发现或无异常。
4.出现贫血而无其它原因可解释,或出现腹痛(位在脐周),肠梗阻,原因不明者。
进一步诊断小肠出血的方法有:
1.核素显像:用同位素锝99把红细胞打上“标记”,然后注入体内,在(掮——照像机上连续拍照,出血处可发现该处同位素浓聚,据以推测出血部位。本法无创伤,易被患者接受,适用于慢性反复出血或急性中等量出血,而慢性渗血时勿漏诊。
2.腹腔血管造影:用特制导管插入可能出血部位的血管,然后注入造影剂,在何处血管枝有造影剂外溢(X光片上显示),可初步判断出血部位与性质,并能查清有无转移病灶。方法有一定创伤性。适用于中等或大量出血病例。
3.有腹痛、肠梗阻者,可行小肠气钡造影,能发现病变部位及初步定性。要求检查者有较丰富的经验,对病人无创伤。
至于小肠出血的原因,根据国内专家报告以肿瘤为多,其次为血管畸形或炎症(憩室炎、克隆病等),大都要靠手术后标本由病理科医生拍板定案!
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