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X线对小儿肠套叠诊断价值探讨

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【摘要】 目的:探讨小儿肠套叠的临床诊断方法,以其为临床提供一种治疗与诊断的方法。方法:采用数字胃肠机对小儿常规胸腹透视,并进行相应的治疗。结果:本组77例患儿中69位复位成功,且无并发症。结论:本方法可以取得良好的治疗效果,值得临床推广。

【关键词】 小儿; 肠套叠; X线

doi:10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.063

小儿肠套叠是儿科的急性急腹症之一,由于其发病急,病情重,患儿难于配合等原因,在临床上需要快速诊断,快速治疗是临床治疗要点。笔者与临床外科紧密配合应用在X线下和X线片进行诊断,取得良好的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者选取2008年3月—2011年9月在笔者所在医院儿科就诊的患儿77例。其中男36例,女41例,年龄4个月龄~5岁,其中4~24个月龄占35例,占45.45%;1~3岁22例,占28.57%,4~5岁20例,占25.97%。发病时间最短2 h,最长60 h,平均(6.2±3.9)h。48 h内41例,占53.25%。阵发性哭啼、果酱样血便、非喷射性呕吐,初诊可见腹部包块。

1.2 方法 采用数字胃肠机先对小儿常规胸腹透视排除隔下游离气体后,先给予患儿应用镇静和解痉剂,患儿安静后,使用电脑遥控自动空气灌肠整复仪。远端接紧Foley管,将Foley管头部涂上石蜡油,插入肛门,气囊内注入20~25 ml气体堵住肛门。将气压先调整到6.5 kPa,在透视监控下按动进气按钮,向肠腔内注人气体后,可发现肠套叠X线典型征象,明确套头的部位,并排除复位禁忌证后,可循序渐进的增加气压到8.0~12.0 kPa,在增加气压过程中每增加一个气压档位时可将此气压保持数分钟,如肠套不能整复,然后按下排气按钮降低肠腔内气压,进行腹部指压按摩,由套头部行顺时针按压30~50下,约3~5 min后再注气,然后再提高一个档位注气加压,反复间歇加压、减压,直至肠套叠解除。当见到腹部块影逐渐缩小至突然消失,大量气体进入小肠,则套叠整复成功。

2 结果

本组中69例复位成功,占89.61%,且无并发症发生。其中压力从7~12 kPa缓慢上升中复位38例(90.0%),在压力达到12 kPa后仍未复位而采用间歇性注气及辅助手法按摩增加复位2例(5%),8例肠套叠整复失败,均改用手术治疗。

3 讨论

婴儿肠套叠95%以上为原发性肠套叠,可能由多种原因引起肠蠕动紊乱所致。继发性肠套叠多见于游离盲肠、美克尔憩室、肠道炎症、腹部紫癜、肿瘤、息肉、肠重复畸形及手术后等。一般是由近端肠管套入远端肠管[1]。回结型肠套叠约占88%,回回结型复套约占4.6%,比它少见类型有回盲型、回盲结型复套、回回型、空空型及结结型均在1%以上。由于套入部肠系膜血管受压、肠壁静脉淤血水肿及比血,特别是套入部颈部容易出现坏死,严重的可发生穿孔甚至断裂。鞘部肠壁由于痉挛引起缺血性坏死,局部肠壁变薄,极易穿孔。本病男多于女,约为2:1。年龄可自新生儿至14岁,1岁以内最多见约占60%。主要症状为阵发性哭闹或腹痛(占90%),呕吐(占73%)。便血或果酱样大便(占57%)及腹部触及包块(88%)。少数可于肛查时发现有子宫颈样肿块。晚期可表现嗜睡、脱水、腹胀、腹膜炎及休克征象。

少数儿童可呈慢性经过,病程可长达数月。症状多不典型,可有腹痛及腹部触及包块。血便可不明显。病程较久者可呈恶液质状。继发于恶性肿瘤者病程可较短。腹部平片或透视:为灌肠前不可缺少的常规检查,观察有无气腹,肠梗阻,腹腔渗液从而指导钡剂或气灌肠有重要意义[2]。钡剂灌肠:一般应用Foley氏管。压力视病情而定,通常为60~120 cm H2O。套叠复位时间多需10~30 min。复位率约80%~85%。目前由于气灌肠普通应用,钡剂灌肠穿孔后诱发上钡剂腹膜炎,肠粘连的危险,现已少用。气灌肠(空气或氧气),凡病史在48 h以内,腹部无肠坏死征象者均可应用本法进行诊断和治疗。如超过48 h,少于60 h,腹部无明显压痛,肠梗阻不严重时仍可试探性灌肠。有休克,腹胀严重,腹部有压痛紧张疑有肠坏死者均为灌肠的禁忌证。灌肠使用压力为60~l20 mm Hg。复位率约89%~95%。灌肠穿孔的发生率约0.5‰~1‰。由于本法方便,简单,也较为安全,目前国内已普遍应用。但本法不能发现小肠套叠(距回盲部较远的复套也不易发现),不易发现肠套叠诱因,肠套叠复位后大量气体进小肠,迅速腹胀可导致患儿呼吸困难,窒息和呕吐。钡餐检查:偶有阴性肠套叠疑为腹腔肿瘤或不全性肠梗阻时可做钡嚼检查。但急性肠套叠不做此项检查。

X线表现腹部平片:早期内于呕吐及肠痉挛小肠生理积气减少,无气液面。发病12~24 h,小肠逐渐胀气扩张,结肠充气减少。约1/3可见软组织包块影。右下腹看不见盲肠影。晚期病例呈小肠梗阻征象,肠管内可见阶梯状液面,肠间隙增宽,腹腔出现渗液。小肠梗阻出现的时间因年龄、套叠类型、套叠部位而异。年龄越小,复套,套叠越深,梗阻征象越明显。多在2~4 d内出现。因此腹部平片多不能早期诊断,通常需灌肠检查进一步明确诊断。钡剂灌肠显示:钡剂到达套入部顶端时停止前进,显示结肠梗阻。钡首可呈“杯口状”,“钳状”或“球形”充盈缺损。套鞘部充盈后可呈螺旋形或弹簧状阴影。套入部中心管极少充钡。如套叠较松,套入部可逐渐退至回盲部,最后充盈缺损消失,钡剂进入小肠,肠套叠复位。如为复套或回盲瓣水肿,小肠可不充盈。如有肠坏死或压力过高可发生肠穿孔。钡剂溢入腹腔内,透视下显示肠间隙及膈下有钡剂充盈[3]。此时应立即给予手术治疗。但日后常发生粘连性肠梗阻。气灌肠(空气或氧气):气体沿结肠逆行充盈时,肠腔迅速扩张。气柱抵套入部时可见肠管内有弧形边缘,圆形,类圆形或马铃薯状软组织包块影,约65%位于升结肠,肝曲及横结肠,约5%位于乙状结肠和直肠。在连续注气过程中,套入部阴影沿结肠向回盲部退缩,随后包块影变小,消失,气体进入小肠。整复时间约2~10 min。如整复未成功可给予镇静剂和甲氧氟烷麻醉下重灌,这可使肠痉挛较重而又无肠坏死的病例获得复位。复位标准:(1)套入部阴影消失;(2)大量气体进入小肠;(3)灌肠后小儿排出人量臭气及大便;(4)患儿安静,临床症状及体征消失;(5)口服碳末后8~12 h排出。

如肠套叠未能复位,套入部退至盲肠时仍较人,呈分叶状,盲肠充气后小肠未充气或进气少,腹部有致密包块影则有复套的可能。尤其是有小肠梗阻征象者,结肠及盲肠充气后,小肠梗阻仍未缓解时应疑有复套或多发性肠套叠末复位。对于复套,大多数复位较困难。省套入部较固定,不再退缩而套鞘部不断扩大时则有立即发生穿孔的危险,应停止灌肠。当复套部分脱套后,小肠梗阻未缓解时亦有发生穿孔的可能。因此,笔者认为对于复套不宜强行复位,应即时手术治疗。

气灌肠有肠穿孔的危险性,在常规压力下发生肠穿孔的主要病理改变是肠坏死,发生肠坏死的平均时间为60 h,最短时间为16 h。特别是套鞘部动脉缺血性肠坏死,范围小,症状及体征可不明显,低压气灌肠60 mm Hg以下即可发生穿孔。穿孔后透视下观察腹部透亮度突然增加,腹胀加里,可见肠壁外廓,肝影与膈分离。患儿可发生呼吸困难、窒息、休克、心跳停止等。应立即穿刺抽气,肛门排气,及时抢救和手术治疗。经气灌肠整复的肠套叠约10%~12%有复发。复发次数多为1~4次,最多可达26次。一般3岁以后不再复发。

钡餐检查偶用于儿童慢性不全性肠梗阻病例。X线显示钡剂下行缓慢,8~12 h尚未达回盲部、回盲部不充盈,末段回肠扩张,有时可见乌嘴状深入套入部呈“中央管”沿结肠走行呈束线状密影。钡剂通过“中央管”后,套入头部显影类似子宫颈样充盈缺损,与钡灌肠所见相似。部分肠管连动其系膜,一起套入邻近的远段肠管,引起肠梗阻,称之谓肠套叠。病因多不明,以4个月~1岁婴儿最常发生,男女比为2~4:1。肠套叠80%以上为回结型,回回结型占10%~15%;回回型及结肠型均不多见。早期病例应在X线透视下空气灌肠复位,复位率可达90%~95%以上,有明显脱水时应先予纠正水与电解质紊乱。发病超过24~48 h,尤其已发生腹胀病例,灌肠不但无效,且有引起穿孔危险。

发病突然,表现为阵发性哭闹、腹痛、拒食,频繁呕吐,开始为胃内容,后含胆汁。面色苍白、精神萎靡、哭闹无力、昨吟。早期大便正常,后无便,也不排气。由于套入的肠系膜血运受阻,发病8~12 h可出现暗红色粘液血便,即果酱样便,有时做肛门指征时才发现血便。腹部检查,按诊柔软,常可在右上或右中腹扪到腊肠样肿物,长4~5 cm。光滑、柔软,可活动,边界不甚清晰,有轻压痛。右下腹扪诊可有空虚感,约20%患儿扪不到肿物。发病24~48 h后,肠管发生坏死,并发腹膜炎,病儿腹胀明显,并有压痛,全身情况随之恶化,出现高热、脱水、酸中毒,脉细弱,甚至昏迷、休克。可疑患者可在X线透视下进行空气或钡灌肠,可见空气或钡剂在结肠内受阻、呈杯口或螺旋状影。回回肠套叠酒肠检查无阳性所见,但腹部X线平片可显示梗阻以上肠段充气扩张。如患儿已明显腹胀,不宜再行灌肠检查。

参考文献

[1] 肖兴丽,梁冬梅,何薇,等.X线机下应用小儿肠套叠整复仪高压诊治小儿肠套叠[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,23(15):34—35.

[2] 庞恩文,黄志强,文樟泰,等.低压脉冲空气灌肠术整复小儿肠套叠的应用研究[J].海南医学,2009,39(17):23—24.

[3] 邵明亮.单纯手法整复无创治疗小儿肠套叠探讨[J].中国实用医药,2010,34(29):98—99.

(收稿日期:2012—08—28) (本文编辑:车艳)

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