X线对小儿肠套叠诊断价值探讨
【摘要】 目的：探讨小儿肠套叠的临床诊断方法，以其为临床提供一种治疗与诊断的方法。方法：采用数字胃肠机对小儿常规胸腹透视，并进行相应的治疗。结果：本组77例患儿中69位复位成功，且无并发症。结论：本方法可以取得良好的治疗效果，值得临床推广。
【关键词】 小儿； 肠套叠； X线
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.063
小儿肠套叠是儿科的急性急腹症之一，由于其发病急，病情重，患儿难于配合等原因，在临床上需要快速诊断，快速治疗是临床治疗要点。笔者与临床外科紧密配合应用在X线下和X线片进行诊断，取得良好的效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者选取2008年3月—2011年9月在笔者所在医院儿科就诊的患儿77例。其中男36例，女41例，年龄4个月龄～5岁，其中4～24个月龄占35例，占45.45%；1～3岁22例，占28.57%，4～5岁20例，占25.97%。发病时间最短2 h，最长60 h，平均（6.2±3.9）h。48 h内41例，占53.25%。阵发性哭啼、果酱样血便、非喷射性呕吐，初诊可见腹部包块。
1.2 方法 采用数字胃肠机先对小儿常规胸腹透视排除隔下游离气体后，先给予患儿应用镇静和解痉剂，患儿安静后，使用电脑遥控自动空气灌肠整复仪。远端接紧Foley管，将Foley管头部涂上石蜡油，插入肛门，气囊内注入20～25 ml气体堵住肛门。将气压先调整到6.5 kPa，在透视监控下按动进气按钮，向肠腔内注人气体后，可发现肠套叠X线典型征象，明确套头的部位，并排除复位禁忌证后，可循序渐进的增加气压到8.0～12.0 kPa，在增加气压过程中每增加一个气压档位时可将此气压保持数分钟，如肠套不能整复，然后按下排气按钮降低肠腔内气压，进行腹部指压按摩，由套头部行顺时针按压30～50下，约3～5 min后再注气，然后再提高一个档位注气加压，反复间歇加压、减压，直至肠套叠解除。当见到腹部块影逐渐缩小至突然消失，大量气体进入小肠，则套叠整复成功。
2 结果
本组中69例复位成功，占89.61%，且无并发症发生。其中压力从7～12 kPa缓慢上升中复位38例（90.0%），在压力达到12 kPa后仍未复位而采用间歇性注气及辅助手法按摩增加复位2例（5%），8例肠套叠整复失败，均改用手术治疗。
3 讨论
婴儿肠套叠95%以上为原发性肠套叠，可能由多种原因引起肠蠕动紊乱所致。继发性肠套叠多见于游离盲肠、美克尔憩室、肠道炎症、腹部紫癜、肿瘤、息肉、肠重复畸形及手术后等。一般是由近端肠管套入远端肠管[1]。回结型肠套叠约占88%，回回结型复套约占4.6%，比它少见类型有回盲型、回盲结型复套、回回型、空空型及结结型均在1%以上。由于套入部肠系膜血管受压、肠壁静脉淤血水肿及比血，特别是套入部颈部容易出现坏死，严重的可发生穿孔甚至断裂。鞘部肠壁由于痉挛引起缺血性坏死，局部肠壁变薄，极易穿孔。本病男多于女，约为2：1。年龄可自新生儿至14岁，1岁以内最多见约占60%。主要症状为阵发性哭闹或腹痛（占90%），呕吐（占73%）。便血或果酱样大便（占57%）及腹部触及包块（88%）。少数可于肛查时发现有子宫颈样肿块。晚期可表现嗜睡、脱水、腹胀、腹膜炎及休克征象。
少数儿童可呈慢性经过，病程可长达数月。症状多不典型，可有腹痛及腹部触及包块。血便可不明显。病程较久者可呈恶液质状。继发于恶性肿瘤者病程可较短。腹部平片或透视：为灌肠前不可缺少的常规检查，观察有无气腹，肠梗阻，腹腔渗液从而指导钡剂或气灌肠有重要意义[2]。钡剂灌肠：一般应用Foley氏管。压力视病情而定，通常为60～120 cm H2O。套叠复位时间多需10～30 min。复位率约80%～85%。目前由于气灌肠普通应用，钡剂灌肠穿孔后诱发上钡剂腹膜炎，肠粘连的危险，现已少用。气灌肠（空气或氧气），凡病史在48 h以内，腹部无肠坏死征象者均可应用本法进行诊断和治疗。如超过48 h，少于60 h，腹部无明显压痛，肠梗阻不严重时仍可试探性灌肠。有休克，腹胀严重，腹部有压痛紧张疑有肠坏死者均为灌肠的禁忌证。灌肠使用压力为60～l20 mm Hg。复位率约89%～95%。灌肠穿孔的发生率约0.5‰～1‰。由于本法方便，简单，也较为安全，目前国内已普遍应用。但本法不能发现小肠套叠（距回盲部较远的复套也不易发现），不易发现肠套叠诱因，肠套叠复位后大量气体进小肠，迅速腹胀可导致患儿呼吸困难，窒息和呕吐。钡餐检查：偶有阴性肠套叠疑为腹腔肿瘤或不全性肠梗阻时可做钡嚼检查。但急性肠套叠不做此项检查。
X线表现腹部平片：早期内于呕吐及肠痉挛小肠生理积气减少，无气液面。发病12～24 h，小肠逐渐胀气扩张，结肠充气减少。约1/3可见软组织包块影。右下腹看不见盲肠影。晚期病例呈小肠梗阻征象，肠管内可见阶梯状液面，肠间隙增宽，腹腔出现渗液。小肠梗阻出现的时间因年龄、套叠类型、套叠部位而异。年龄越小，复套，套叠越深，梗阻征象越明显。多在2～4 d内出现。因此腹部平片多不能早期诊断，通常需灌肠检查进一步明确诊断。钡剂灌肠显示：钡剂到达套入部顶端时停止前进，显示结肠梗阻。钡首可呈“杯口状”，“钳状”或“球形”充盈缺损。套鞘部充盈后可呈螺旋形或弹簧状阴影。套入部中心管极少充钡。如套叠较松，套入部可逐渐退至回盲部，最后充盈缺损消失，钡剂进入小肠，肠套叠复位。如为复套或回盲瓣水肿，小肠可不充盈。如有肠坏死或压力过高可发生肠穿孔。钡剂溢入腹腔内，透视下显示肠间隙及膈下有钡剂充盈[3]。此时应立即给予手术治疗。但日后常发生粘连性肠梗阻。气灌肠（空气或氧气）：气体沿结肠逆行充盈时，肠腔迅速扩张。气柱抵套入部时可见肠管内有弧形边缘，圆形，类圆形或马铃薯状软组织包块影，约65%位于升结肠，肝曲及横结肠，约5%位于乙状结肠和直肠。在连续注气过程中，套入部阴影沿结肠向回盲部退缩，随后包块影变小，消失，气体进入小肠。整复时间约2～10 min。如整复未成功可给予镇静剂和甲氧氟烷麻醉下重灌，这可使肠痉挛较重而又无肠坏死的病例获得复位。复位标准：（1）套入部阴影消失；（2）大量气体进入小肠；（3）灌肠后小儿排出人量臭气及大便；（4）患儿安静，临床症状及体征消失；（5）口服碳末后8～12 h排出。
如肠套叠未能复位，套入部退至盲肠时仍较人，呈分叶状，盲肠充气后小肠未充气或进气少，腹部有致密包块影则有复套的可能。尤其是有小肠梗阻征象者，结肠及盲肠充气后，小肠梗阻仍未缓解时应疑有复套或多发性肠套叠末复位。对于复套，大多数复位较困难。省套入部较固定，不再退缩而套鞘部不断扩大时则有立即发生穿孔的危险，应停止灌肠。当复套部分脱套后，小肠梗阻未缓解时亦有发生穿孔的可能。因此，笔者认为对于复套不宜强行复位，应即时手术治疗。
气灌肠有肠穿孔的危险性，在常规压力下发生肠穿孔的主要病理改变是肠坏死，发生肠坏死的平均时间为60 h，最短时间为16 h。特别是套鞘部动脉缺血性肠坏死，范围小，症状及体征可不明显，低压气灌肠60 mm Hg以下即可发生穿孔。穿孔后透视下观察腹部透亮度突然增加，腹胀加里，可见肠壁外廓，肝影与膈分离。患儿可发生呼吸困难、窒息、休克、心跳停止等。应立即穿刺抽气，肛门排气，及时抢救和手术治疗。经气灌肠整复的肠套叠约10%～12%有复发。复发次数多为1～4次，最多可达26次。一般3岁以后不再复发。
钡餐检查偶用于儿童慢性不全性肠梗阻病例。X线显示钡剂下行缓慢，8～12 h尚未达回盲部、回盲部不充盈，末段回肠扩张，有时可见乌嘴状深入套入部呈“中央管”沿结肠走行呈束线状密影。钡剂通过“中央管”后，套入头部显影类似子宫颈样充盈缺损，与钡灌肠所见相似。部分肠管连动其系膜，一起套入邻近的远段肠管，引起肠梗阻，称之谓肠套叠。病因多不明，以4个月～1岁婴儿最常发生，男女比为2～4：1。肠套叠80%以上为回结型，回回结型占10%～15%；回回型及结肠型均不多见。早期病例应在X线透视下空气灌肠复位，复位率可达90%～95%以上，有明显脱水时应先予纠正水与电解质紊乱。发病超过24～48 h，尤其已发生腹胀病例，灌肠不但无效，且有引起穿孔危险。
发病突然，表现为阵发性哭闹、腹痛、拒食，频繁呕吐，开始为胃内容，后含胆汁。面色苍白、精神萎靡、哭闹无力、昨吟。早期大便正常，后无便，也不排气。由于套入的肠系膜血运受阻，发病8～12 h可出现暗红色粘液血便，即果酱样便，有时做肛门指征时才发现血便。腹部检查，按诊柔软，常可在右上或右中腹扪到腊肠样肿物，长4～5 cm。光滑、柔软，可活动，边界不甚清晰，有轻压痛。右下腹扪诊可有空虚感，约20%患儿扪不到肿物。发病24～48 h后，肠管发生坏死，并发腹膜炎，病儿腹胀明显，并有压痛，全身情况随之恶化，出现高热、脱水、酸中毒，脉细弱，甚至昏迷、休克。可疑患者可在X线透视下进行空气或钡灌肠，可见空气或钡剂在结肠内受阻、呈杯口或螺旋状影。回回肠套叠酒肠检查无阳性所见，但腹部X线平片可显示梗阻以上肠段充气扩张。如患儿已明显腹胀，不宜再行灌肠检查。
参考文献
[1] 肖兴丽，梁冬梅，何薇，等.X线机下应用小儿肠套叠整复仪高压诊治小儿肠套叠[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，23（15）：34—35.
[2] 庞恩文，黄志强，文樟泰，等.低压脉冲空气灌肠术整复小儿肠套叠的应用研究[J].海南医学，2009，39（17）：23—24.
[3] 邵明亮.单纯手法整复无创治疗小儿肠套叠探讨[J].中国实用医药，2010，34（29）：98—99.
（收稿日期：2012—08—28） （本文编辑：车艳）
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