31例胃肠道类癌的诊治及预后分析
[摘要] 目的 探讨胃肠道类癌的诊断、外科治疗及预后。方法 回顾性分析我院2001年1月~2009年10月收治的31例胃肠道类癌患者临床、病理及随访资料。结果 所有患者均手术治疗并经病理证实,肿瘤病灶≤2cm与>2cm患者5年生存率相比差异有统计学意义(P<0.05);伴有淋巴结转移患者与不伴有淋巴结转移患者5年生存率相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论 胃肠道类癌的治疗以手术为主,肿瘤大小、浸润深度、淋巴结及远处转移与患者的预后重要相关。
[关键词] 胃肠肿瘤;诊断;外科治疗
[中图分类号] R735.2;R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)12-135-03
Diagnosis and Treatment and Prognosis of Gastrointestinal Cancer
XIAO Yi
Department 5 of Surgery,Shaoyang City Center Hospital,Shaoyang 422000,China
[Abstract] Objective To explore the diagnosis,surgical treatment and prognosis of gastrointestinal cancer. Methods A retrospective analysis was made of the clinical and pathological and follow-up data of 31 cases of gastrointestinal cancer in our hospital from Jan. 2001 to Oct 2009. Results All cases received surgical treatment and pathology confirmed that the 5-year survival rate of those whose tumor lesions were ≤2cm or ≥2cm with more showed significant differences compared with the control group(P<0.05). There was a significant difference in the 5-year survival rate between those with lymph node metastasis and those without lymph node metastasis(P<0.05). Conclusion Gastrointestinal cancer is treated mainly by surgery and tumor size,invasive depth,lymph node and distant metastasis are closely correlated with its prognosis.
[Key words] Gastrointestinal cancer;Diagnosis;Surgical treatment
胃肠道类癌是一种特殊类型的恶性肿瘤,起源于肠黏膜隐窝深部的肠嗜银细胞,在临床上极为少见,发生率占胃肠道恶性肿瘤的0.4%～1.8%,占所有肿瘤的0.05%～0.2%[1]。胃肠道类癌可发生在胃肠道的任何部位,以阑尾最常见,其余依次为小肠、直肠、结肠和胃[2]。由于缺乏特异性的症状和体征,术前诊断较为困难,易造成误诊。现回顾性分析我院2001年1月～2009年10月治疗的31例胃肠道类癌患者临床、病理及随访资料,并结合复习相关文献报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者31例,男21例、女10例,男女比例为2.1∶1。年龄30～79岁,平均年龄59岁。病程2d～2年,中位病程1个月。临床表现主要为腹痛16例(51.6%),急性肠梗阻3例(9.7%),腹胀、消瘦、纳差7例(22.6%),呕血和(或)黑便5例(16.1%),腹泻6例(19.4%),贫血2例(6.5%),腹部包块、发热2例(6.5%)。本组1例患者具有类癌综合征,主要表现为发作性心悸、腹泻以及面部潮红。术前胃镜和肠镜检查19例(61.3%),其中1例胃窦部类癌和5例结直肠类癌活检确诊,其余均误诊为不同分化程度的腺癌,误诊率68.4%。9例阑尾类癌术前因误诊为急、慢性阑尾炎而行手术治疗。肿瘤部位:胃类癌5例(16.1%),胃低分化腺癌伴不典型类癌1例(3.2%)、阑尾类癌9例(29%);直肠类癌7例(22.6%),直肠腺癌伴不典型类癌1例(3.2%),降结肠类癌2例(6.5%),升结肠类癌4例(12.9%),小肠类癌2例(6.5%)。
1.2治疗方法
(1)手术治疗:根据类癌的原发部位、大小及转移情况选择手术方式。远端胃切除术4例,近端胃切除2例,其中联合肝局部切除1例;直肠类癌经肛门局部切除术5例,直肠前切除术2例,Mile"s术1例;右半结肠切除术3例,右半结肠并右肝局部切除术1例,左半结肠切除术1例,并发急性肠梗阻行横结肠造瘘术1例;小肠部分切除术2例,并左肝部分切除1例;单纯阑尾切除术8例,1例阑尾类癌因肿块大于2cm行右半结肠切除术。(2)其他方法:术后患者均行阿霉素、5-FU、丝裂霉素等化学治疗,同时辅助应用生长抑素及其类似物治疗和干扰素交替治疗。
1.3病理特点
肉眼:肿瘤病灶大小0.5～8.5cm,中位病灶大小3.6cm,病灶≤2cm有13例患者。肿块呈结节状、息肉状及溃疡样变,病变切面实性,呈灰黄色,均质状,质地软,界限清楚,无包膜。肝转移单发结节2例,多发结节1例。
镜下:全部病例均经病理证实,癌组织位于黏膜内或黏膜下者7例(22.6%),浆膜层11例(35.5%),肌层9例(29.0%),周围组织4例(12.9%);15例(48.4%)伴有淋巴结转移。病灶≤2cm的患者均不伴有淋巴结转移。
2结果
本组31例患者有29例获得随访,失访2例,随访时间6～96个月。生存时间从手术开始计算,根据Kaplan-Merier生存率计算,计数资料采用χ2检验,组间生存率比较采用Log-rank检验。本组患者5年生存率69%。肿瘤直径在2cm以内、无肌层侵犯和淋巴结转移者1、3、5年累计生存率为100%、100%、90.9%;肿瘤直径超过2cm、侵犯肌层或有淋巴结转移者1、3、5年累计生存率为77.8%、72.2%、55.6%;两者比较P<0.05。其中肿瘤病灶≤2cm者5年生存率为92.3%,肿瘤病灶>2cm者5年生存率为50%,两者比较P<0.05。伴有淋巴结转移与不伴有淋巴结转移患者5年生存率(分别为53.3%和85.7%)比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
胃肠道类癌是一种神经内分泌肿瘤,以含有嗜银或亲银的神经内分泌颗粒为特征,发生于胃肠道黏膜固有腺体中的嗜银细胞,属于神经嵴APUD细胞系统的APUD瘤。资料显示胃肠道类癌发病率逐步升高,在类癌中比例达64.2%～90%,其病理形态与恶性相似,但其生物学行为类似于良性肿瘤。胃肠道类癌可发生在胃肠道的任何部位,其中以阑尾最常见,其余依次为小肠、直肠、结肠和胃,早期无特异性症状,造成患者诊断时间延迟2年[3],其临床表现与肿瘤发生部位密切相关,类癌位于胃者可出现上腹疼痛不适、饱胀纳差、胃肠道出血症状,位于结肠可出现慢性腹痛、大便习惯形状改变、血便等症状,阑尾类癌则表现为急慢性阑尾炎的症状,术前确诊率低。内镜检查是诊断类癌的最重要手段,本资料显示内镜术前误诊率68.4%,因此对可疑病变应多处活检,并加以嗜银染色和免疫组化染色,是类癌诊断和鉴别诊断的重要手段。胃肠道类癌可表现为多原发病灶及多源性肿瘤[4],本组资料显示胃直肠类癌并低分化腺癌2例,小肠多发类癌并肝转移1例,因此术前、术中应全面检查以免遗漏其他病灶。
Illams和Sandler根据胚胎发生将类癌分为前肠类癌(胰、胃、十二指肠、上段空肠和由前肠分化的咽腔所衍生的呼吸道)、中肠类癌(下段空肠、回肠、阑尾和盲肠)、后肠类癌(结肠、直肠)。Modlin等[5]随机抽取8305例的类癌分析统计,18.9%位于阑尾,15.4%位于盲肠,l1.4%位于直肠,8.8%位于小肠,本组资料与之类似。嗜银细胞来源于前肠的类癌组织并分泌5-羟色胺,且比重只占到6%,后肠来源的类癌几乎不会出现嗜银细胞,使得患者血清5-羟色胺和24小时5-HIAA正常,来源中肠的类癌组织中嗜银细胞比例占65%,且经常出现淋巴结与肝脏转移,导致类癌综合征的发生。
胃肠道类癌细胞不典型增生和核分裂相均不明显,生物学行为与病理不一致,单纯从细胞形态上难以判断肿瘤的良、恶性。与类癌生物学行为相关的因素包括肿瘤的大小、发生部位、组织形态类型、分化程度、浸润深度、转移情况等[6]。因此临床上常以肿块大小、是否转移及周围组织浸润程度作为判断良、恶性的依据。研究认为,肿瘤大小与淋巴结转移及远处转移密切相关,肿瘤直径大于2cm的病例发生淋巴结及远处转移的概率显著高于<2cm的肿瘤[7]。Mcdermott研究表明就诊时未发现有淋巴结转移的胃肠道类癌的5年生存率为94%,而发生淋巴结转移时为43%。本组资料显示,肿瘤病灶小于2cm均无淋巴结转移,肿瘤病灶≥2cm、有淋巴结转移、肿瘤突破肌层的患者预后较差,与上述观点一致。胃肠道类癌最常转移的部位是局部淋巴结和肝脏。Norton[8]报道肝脏转移患者5年生存率低于20%。本组资料显示3例肝转移患者5年生存率为0%,提示有远处转移时预后极差,也可能与病例数较少有关。
手术是胃肠道类癌的首选治疗手段。手术原则应根据原发肿瘤的大小、部位、浸润程度、淋巴结受累及有无肝脏等远处转移而决定术式。一般认为,类癌直径在1cm以下可行局部切除,1～2cm作局部扩大切除,超过2cm时其转移趋势明显增加,易侵犯肌层及淋巴结转移,应行根治性切除术[9]。本组资料显示,小<2cm阑尾、直肠类癌行局部切除5年生存率100%,预后佳,提示对局限性胃肠道类癌手术价值肯定。类癌伴淋巴结转移者预后差,应行彻底区域淋巴结清扫。不同部位的类癌也应采取不同的术式,如小肠类癌,术前不易与其他恶性肿瘤区别,且20%～45%的病例可发生淋巴转移,因此切除范围应包括相应的肠系膜和淋巴结。病灶局限的肝转移应争取手术切除;对广泛转移者常规化、放疗效果差,可采用生长抑素及干扰素治疗。
胃肠道类癌发生率低,生长相对缓慢,生物学行为较腺癌为良,但缺乏特异性临床症状,误诊率高,临床上仍经常转移和复发,因此早期发现、早期诊断、以手术为主的综合治疗仍然是改善预后、提高生存率的关键。
[参考文献]
[1] Bax NDS,Woods HF,Batheor A,et al. Clinical manifestations of carcinoid disease[J]. World J Surg,1996,20(1):142.
[2] 唐韬,宋新,黄林平. 胃肠道类癌诊治及预后的临床研究[J]. 中国现代医药杂志,2007,9(4):8-11.
[3] Ahlman H,Nilsson. The gut as the largest endocrine organin the body[J]. Ann Oncol,2001,12(12):63-68.
[4] Li AF,Hsu CY,Li A,et al. A 35-year retrospective study of carcinoid tumors in Taiwan: differences in distribution with a high probability of associated second primary m alignancies[J]. Cancer,2008, 112(2):274 -283.
[5] Modlin IM,Lye KD,Kidd M.A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors[J]. Cancer,2003,97(4):934-959.
[6] Lips CJ,Lentjes EG,Hoppener JW. The spectrum of carcinoid tumours and carcinoid syndromes[J]. Ann Clin Biochem,2003,40(6):612-627.
[7] 张海峰,周雷,金凯,等. 40例胃肠道类癌诊断及临床病理分析[J]. 肿瘤学杂志,2005,11(3):217-218.
[8] Norton JA. Endocrine tumours of the gastrointestinal tract. Surgical treatment of neuroendocrine metastases[J]. Best Pract Res Clin Gastroentero,2005,19(4):577-583.
[9] 刘承训. 消化道类癌的诊治问题[J]. 中国实用外科杂志,1997,17:79 -80.
(收稿日期:2010-03-01)
上一篇：防癌:一早一晚最关键