食管癌根治术后常见并发症的原因分析与护理对策
【摘要】 目的：探讨食管癌根治术后常见并发症的原因及护理应对措施。方法：回顾性分析笔者所在科室2011年3月-2012年3月共104例食管癌根治术后患者进行责任制整体护理的绩效。结果：104例患者术后死亡1例，成功率99.14%。结论：食管癌行全胸段食管切除，颈、胸、腹三域淋巴结清扫术，因其手术创面大，损伤严重，而引起的并发症和手术死亡率均增加，通过并发症的预防和有效的护理干预，做到早发现早处理，可有效提高手术成功率，降低患者费用，提高社会满意度。
【关键词】 食管癌根治术； 并发症； 护理对策
食管癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，而食管癌根治术是治疗食管癌的主要方法，现对本院收治104例术后常见并发症的原因分析以及护理对策进行如下报道。
1 临床资料
食管癌切除颈、胸、腹三域淋巴结清扫治疗食管癌患者共104例。其中男70例，女34例，年龄最大82岁，最小34岁。病发部位：食管上段24例，中段55例，下段25例。其中吻合口瘘3例，发生率2.8%；切口感染25例，发生率24%；肺部感染21例，发生率4.81%；出血3例，发生率2.87%；声带麻痹1例，发生率0.96%；胃功能性排空障碍10例，发生率9.6%；反流性食管炎30例，发生率28.7%。住院天数最长61 d，最短22 d。
2 原因分析
2.1 出血 可能与术中止血不彻底，留有活动性出血点，患者治疗期间应用抗凝剂，血小板减少，凝血机制发生障碍等多种因素有关。
2.2 肺部感染 大多男性患者术前有吸烟史及慢性肺部疾病史。由于麻醉影响，肺被牵拉、压迫，术后疼痛造成患者的呼吸浅快，食管癌术后造成的营养不良。呼吸肌肌力下降，以至于老年人肺发生退行性变化，或合并致慢性阻性肺病，致使呼吸道分泌物潴留，细菌繁殖引起肺部感染。排痰不畅是肺部感染的主要原因。慢性阻塞性肺病，胸胃压迫也是其中重要的原因。疼痛引起的呼吸浅快也影响痰液排出[1]。
2.3 切口感染 手术切口破坏皮肤防御屏障，全身抵抗力下降，均能促使感染发生。
2.4 导管感染 与放置导管，导管护理有关。
2.5 声带麻痹 手术中行颈、胸部淋巴结清扫时，喉返神经易发生创伤、水肿，术后可出现短期的声音嘶哑、吞咽呛咳。
2.6 吻合口瘘 是食管癌术后极为严重的并发症，死亡率高达50%。发生吻合瘘的原因有食管的解剖特点，如无浆膜覆盖，肌纤维成纵形走向，易发生撕裂。食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血，吻合口张力太大，感染，营养不良，贫血，低蛋白血症等诸多因素有关。
2.7 胃功能性排空障碍 食管癌切除术后，由于迷走神经的切除以及胃解剖位置的改变，常出现胃动力障碍导致大量胃内容物潴留，引起胃功能排空障碍。
2.8 反流性食管炎 由于消化道结构发生紊乱，正常的食管胃连接部，尤其是具有抗反流动能的食管下段括约肌被破坏[2]。
3 护理对策
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 心理护理对食管癌手术有举足轻重的作用，耐心、细心、礼貌、温暖的话语及及时的健康教育，让患者克服多种心理障碍，提高患者战胜疾病的信心，使患者处于最佳的心理状态下配合治疗。
3.1.2 营养支持 食管癌患者多发生在55岁以上，并有不同程度的梗阻症状，造成营养摄入不足。为此提供高蛋白、高纤维的饮食，必要时输入氨基酸、白蛋白、脂肪乳等，以增强体质，提高机体抵抗力，促进术后体质的恢复。
3.1.3 术前训练深呼吸，有效的咳嗽、咳痰。
3.2 术后护理
3.2.1 密切监护生命体征的变化，准确记录24 h出入量和性质，中心静脉压的监测及血气分析，血象电解质及肝肾功能变化，对高龄及有心血管病的患者，尤其加强心肺功能的监护。
3.2.2 引流量的护理 术后患者常规带有胃肠减压管，颈部负压引流管，胸腔闭式引流管等3条以上管道。护理上应做到妥善固定，防止脱落，准确记录引流液的性质和量，并且经常挤捏、冲洗，保持引流通畅且有一定的负压。如颈部引流管的负压在8～12 kPa之间，引流3～4 d，引流液减少或消失后可拔管，防止吻合口瘘、肺不张、颈部皮下积液、切口愈合不良等并发症的发生，尽可能缩短引流管放置的时间。
3.2.3 护理操作规范化，如对静脉置管的要求，严格执行无菌操作技术，每天更换输液器，做好局部清洁消毒工作，避免从深静脉导管抽血、输血，防止导管阻塞。配制高营养液要在无菌操作台上，严格按程序进行，防止深静脉导管感染。
3.2.4 舒适护理 舒适护理是使人在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快的程度。而四个方面的舒适是互相影响、相辅相成的[3]。如管道的舒适护理、口渴的舒适护理、疼痛的舒适护理，护理上根据患者的具体表现，采取、对应有效的护理措施。
3.2.5 护理措施到位 如为了有效地清除呼吸道分泌物，笔者在患者排痰中采取了“湿、拍、翻、流、咳、吸”等综合护理措施，使肺部感染得到有效控制。
3.2.6 并发症的观察与护理 激素的应用易诱发应激性溃疡及吻合口瘘，若患者出现胃部不适、大便发黑多为应激性溃疡出血，可遵医嘱使用奥美拉唑、曲巴酶及输血治疗。若术后出现不明原因的高热、白细胞升高，应注意胸腹部体征改变、创口情况以及胸腔引流管排出液变化，以免延误吻合口瘘的诊治。胃肠道反应如腹泻、腹胀、肠痉挛，尤以腹泻常见，多见于肠内营养支持患者，常因患者对营养液不适应，或输液速度、温度不适合引起，可减缓滴注速度，为营养液加温。
3.2.7 健康教育贯穿全程 如胃功能性排空障碍是一种有自愈倾向的并发症[4]，但由于手术期精神紧张、失眠等不良的精神刺激，造成神经功能混乱，可诱发和加重排空障碍[5]，因此，帮助患者保持稳定情绪，树立治疗的信心尤为重要，让患者明白本症是功能性病变，保守治疗是可以治愈的。
3.2.8 饮食护理 手术后的食管不同于正常食管，更应注意饮食卫生，术后饮食以流质→少渣半流质→半流质→软食逐渐过渡，指导患者定时、定量、少吃多餐，细嚼慢咽，每日分5～6次进食，避免过饥过饱。术后一个月可开始进食馒头，防止吻合口狭窄。
4 结果
104例患者术后死亡1例，成功率99.14%。
5 讨论
食管癌根治术手术创伤范围大，麻醉时间长，康复过程长，需要患者及家属亲友、医生护士的共同努力，密切沟通与配合，通过临床护理经验总结及护理干预，可有效地预防和及时处理并发症，确保患者早日康复。
参考文献
[1] 刘东英，黄济英，周秀芳.开胸术后肺部感染相关因素分析及护理[J].中国误诊学杂志，2003，3（7）：1105-1106.
[2] 赵雍凡，王资斌，伍伫.食管癌切除术后胃食管反流症[J].中国胸心血管外科临床杂志，1997，4（3）：139-140.
[3] 张宏，朱光君.舒适护理的理论与实践研究[J].护士进修杂志，2001，16（6）：409-410.
[4] 吴言涛.腹部手术后脏器运动功能紊乱的诊治原则[J].中国实用外科杂志，1999，19（6）：324-326.
[5] 李晶，刘亚娴，李英，等，加减麦冬汤对食管癌、贲门癌术后患者胃排空的影响[J].河北医科大学报，2002，23（4）：233-235.
（收稿日期：2012-10-09） （本文编辑：陈丹云）
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