吻合器在食管癌和贲门癌手术中的应用
摘 要：目的：评价消化道圆型吻合器在上消化道重建中的应用情况。方法：我们在1995年11月～2007年11月期间应用圆型吻合器对364例食管、贲门癌切除者进行了机械吻合。其中男316例，女48例，年龄42～82岁；食管癌203例，贲门癌161例；弓上吻合207例，弓下吻合157例。结果：发生食管胃吻合口瘘10例，发生率2.7%；发生术后吻合口狭窄11例，占3.0%；术中吻合出现器械故障6例，占1.6%。结论：消化道圆型吻合器在上消化道重建手术中是安全可靠的，机械吻合是减少术后吻合口并发症的有效技术。
关键词：吻合器；食管癌；贲门癌
中图分类号：R571文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）02-071-02
食管癌和贲门癌手术的关键为消化道的重建，术后吻合口瘘和吻合口狭窄等严重并发症会危及患者术后生存，影响生活质量。应用消化道圆型吻合器进行机械吻合与传统手工缝合相比，能缩短手术时间和减少并发症。我科于1995年11月～2007年11月期间，采用杭州康迪医疗器械有限公司KYGM型一次性消化道圆形管状吻合器，行食管、贲门癌切除吻合术364例，取得满意效果，现分析如下。
1 临床资料
全组364例，其中男316例，女48例，男女之比6.58∶1；年龄42～82岁，平均59.2岁。患者术前均经上消化道钡餐造影、纤维胃镜病理检查确诊。其中，食管癌203例，贲门癌161例；弓上吻合207例（56.86%），弓下吻合157例（43.13%）。
2 手术方法
选用杭州康迪医疗器械有限公司KYGM型一次性消化道圆形管状吻合器，弓上吻合多采用25.5号，弓下吻合多采用28.5号。患者均经左胸后外侧切口进胸，将食管和胃充分游离后，远端食管于贲门处切断，近端食管在距肿瘤4.0cm处以心耳钳钳夹、切断，断端以7号丝线行外荷包缝合后留置。用3把黏膜钳钳夹断端全层，去除心耳钳，将抵钉座置入食管，收紧荷包线，打结并外加单7号丝线结扎，以收紧断端。将胃提至胸部，由贲门处断端置入吻合器，中心杆于胃底高点穿出，与抵钉座对合，旋转手柄推进旋钮，推进吻合器至击发线内，打开保险，用力按压手柄，听到“咔啪”声表示吻合成功，慢慢旋开旋钮退出吻合器，吻合口全周水平褥式内缩缝合并用纵隔胸膜覆盖。置入胃管，缝闭贲门口，将胃壁适当置入食管床，与周边胸膜缝合3针左右。手术时间3.0～4.1h，平均3.4h。
3 结果
全组发生吻合相关并发症27例。其中，食管胃吻合口瘘10例，发生率2.7%，因吻合口瘘死亡4例，死亡率为40.0%（4/10）；发生术后吻合口狭窄11例，占3.0%，后经食道支架或扩张治疗后治愈；术中吻合出现器械故障（切割不全、钉合不全及抵钉座退出困难）6例，占1.6%。
4 讨论
4.1 机械吻合的优点
(1)操作简便，可缩短手术时间。笔者应用机械吻合所用时间比手工吻合减少40min左右。尤其对较高、较深位置的吻合，手工吻合很难完成，吻合器则较易完成，增大了手术切除机会，减少了扩大切口的可能，手术时间更大大地缩短［1］。
(2)吻合器吻合可选用不同口径，避免吻合口组织的牵拉和重叠，且缝线少，组织反应轻，有利于吻合口愈合，降低了术后并发症的发生率。
(3)降低了吻合口瘘发生率。吻合口瘘是食管及贲门癌手术中最严重的并发症，死亡率很高。邵令方等［2］总结国内文献报道食管、贲门癌切除手术后吻合口瘘发生率为1.8%～5.2%；国外文献报道食管、贲门癌术后吻合口瘘的发生率亦在3%～4%［3，4］。使用吻合器可以降低吻合口瘘的发生率［5，6］，而吻合技巧是可能引起吻合口瘘的重要因素。本组发生术后吻合口瘘10例，发生率为2.7%。笔者体会，器械吻合后采用手工加固及用胸膜覆盖、胃体的胸腔固定，可以减少吻合口瘘的发生。
(4)降低了术后吻合口狭窄发生率。有报道术后吻合口狭窄的发生率为0.3%～9.5%［7］。本组发生术后吻合口狭窄11例，发生率为3.0%。有学者认为吻合口狭窄与吻合器型号之间无相关关系［8］，但也有报道显示管径小的吻合器更易发生吻合口狭窄［9］。此外，笔者体会吻合口周围的过度包埋可能也是吻合口狭窄的原因之一。
(5)降低了吻合口出血发生率。吻合器的钉数多，间距及压力均匀，钉合较严密，吻合口出血较少见。张志庸等［10］认为吻合口出血的原因为吻合口部位选择不当。本组吻合口选择血管较少的胃壁部位吻合，未发生吻合口出血。
4.2 器械故障问题
刘阳［11］等报道吻合器机械故障率为1.0%～2.0%，常见的故障是切割不全、钉合不全及抵钉座退出困难。全组术中吻合出现器械故障6例（1.6%），2例为切割不全，4例为钉合不全，均进行了手工修补。可能与吻合器的工艺水平有关，但笔者认为主要是使用者的操作不当，因为一次性吻合器极少出现机械故障。
4.3 使用吻合器操作应注意的问题
（1）推荐使用一次性吻合器，选择对等口径，使用时应检查吻合器的性能、部件是否完整，手术人员术前必须能熟练使用。
（2）吻合时应保证吻合口无扭曲、张力及良好的组织供血，夹闭前，要检查吻合口组织有无外露，保证完整切割，防止吻合不全，中间不要嵌夹其它组织。切割应一次成功，避免反复切割，整个过程动作要轻柔，以减少对吻合口的牵拉。切割完成后，仔细检查双侧切割环是否完整，如不完整，应行修补。吻合完成后，胃体缝合固定，吻合口周围用胃浆肌层套缝或胸膜覆盖。
5 结论
使用吻合器降低了吻合的操作难度，大大缩短了手术时间，减少了吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。与手工吻合比较，应用消化道圆型吻合器进行机械吻合能更迅速、方便、可靠地进行吻合，减少组织损伤、水肿，改善局部血供，减轻胸、腹腔污染，从而减少了吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症发生［12］，提高了手术治疗效果。
参考文献：
［1］ 陈道瑾，陈远光.吻合器外科应用［M］.北京：人民卫生出版社，2003.
［2］ 邵令方，王其彰.新编食管外科学［M］.石家庄：河北科学技术出版社，2002.
［3］ Lam TC，Fok M，Cheng SW. Anastomotic complications after esophagectomy for cancer［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1992(104)：395.
［4］ Berrisford RG，Chen M，Donnelly RJ. Stapler design and strictures at the esophagogastric anastomosis［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1996(111)：142.
［5］ 康澧源，孙玉鹗，黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会［J］.中华外科，1987，25（8）：456-457.
［6］ 张殿堂，张代文，杨续禅.应用国产二种吻合器行食管胃胸内吻合术的初步评价［J］.肿瘤防治研究，1987，14（4）：215-217.
［7］ 李辉.现代食管外科学［M］.北京:人民军医出版社，2004.
［8］ Muehrcke DD，Kaplan DK，Donnelly RJ.Anastomotic narrowing after esophagogastrectomy with the EEA stapling device［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1989(97)：434.
［9］ 康澧源，孙玉鹗，黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会［J］.中华外科，1987(25)：456.
［10］ 张志庸，李单青，崔玉尚.食管贲门癌切除器械吻合术519例［J］.中国胸心血管外科临床，2001，8（3）：197-198.
［11］ 刘阳，孙玉鹗，周乃康.两种国产消化道吻合器在食管贲门癌手术中的应用［J］.中国胸心血管外科临床，2000，7（3）：209-210.
［12］ 张效公，孙玉鹗，黄孝迈.用吻合器行食管胃胸内吻合术预防吻合口瘘的经验［J］.中华外科，1989(27)：549.
(责任编辑：杜 靖)