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吻合器在食管癌和贲门癌手术中的应用

| 来源:网友投稿

摘 要:目的:评价消化道圆型吻合器在上消化道重建中的应用情况。方法:我们在1995年11月~2007年11月期间应用圆型吻合器对364例食管、贲门癌切除者进行了机械吻合。其中男316例,女48例,年龄42~82岁;食管癌203例,贲门癌161例;弓上吻合207例,弓下吻合157例。结果:发生食管胃吻合口瘘10例,发生率2.7%;发生术后吻合口狭窄11例,占3.0%;术中吻合出现器械故障6例,占1.6%。结论:消化道圆型吻合器在上消化道重建手术中是安全可靠的,机械吻合是减少术后吻合口并发症的有效技术。

关键词:吻合器;食管癌;贲门癌

中图分类号:R571文献标识码:A文章编号:1673-2197(2008)02-071-02

食管癌和贲门癌手术的关键为消化道的重建,术后吻合口瘘和吻合口狭窄等严重并发症会危及患者术后生存,影响生活质量。应用消化道圆型吻合器进行机械吻合与传统手工缝合相比,能缩短手术时间和减少并发症。我科于1995年11月~2007年11月期间,采用杭州康迪医疗器械有限公司KYGM型一次性消化道圆形管状吻合器,行食管、贲门癌切除吻合术364例,取得满意效果,现分析如下。

1 临床资料

全组364例,其中男316例,女48例,男女之比6.58∶1;年龄42~82岁,平均59.2岁。患者术前均经上消化道钡餐造影、纤维胃镜病理检查确诊。其中,食管癌203例,贲门癌161例;弓上吻合207例(56.86%),弓下吻合157例(43.13%)。

2 手术方法

选用杭州康迪医疗器械有限公司KYGM型一次性消化道圆形管状吻合器,弓上吻合多采用25.5号,弓下吻合多采用28.5号。患者均经左胸后外侧切口进胸,将食管和胃充分游离后,远端食管于贲门处切断,近端食管在距肿瘤4.0cm处以心耳钳钳夹、切断,断端以7号丝线行外荷包缝合后留置。用3把黏膜钳钳夹断端全层,去除心耳钳,将抵钉座置入食管,收紧荷包线,打结并外加单7号丝线结扎,以收紧断端。将胃提至胸部,由贲门处断端置入吻合器,中心杆于胃底高点穿出,与抵钉座对合,旋转手柄推进旋钮,推进吻合器至击发线内,打开保险,用力按压手柄,听到“咔啪”声表示吻合成功,慢慢旋开旋钮退出吻合器,吻合口全周水平褥式内缩缝合并用纵隔胸膜覆盖。置入胃管,缝闭贲门口,将胃壁适当置入食管床,与周边胸膜缝合3针左右。手术时间3.0~4.1h,平均3.4h。

3 结果

全组发生吻合相关并发症27例。其中,食管胃吻合口瘘10例,发生率2.7%,因吻合口瘘死亡4例,死亡率为40.0%(4/10);发生术后吻合口狭窄11例,占3.0%,后经食道支架或扩张治疗后治愈;术中吻合出现器械故障(切割不全、钉合不全及抵钉座退出困难)6例,占1.6%。

4 讨论

4.1 机械吻合的优点

(1)操作简便,可缩短手术时间。笔者应用机械吻合所用时间比手工吻合减少40min左右。尤其对较高、较深位置的吻合,手工吻合很难完成,吻合器则较易完成,增大了手术切除机会,减少了扩大切口的可能,手术时间更大大地缩短[1]。

(2)吻合器吻合可选用不同口径,避免吻合口组织的牵拉和重叠,且缝线少,组织反应轻,有利于吻合口愈合,降低了术后并发症的发生率。

(3)降低了吻合口瘘发生率。吻合口瘘是食管及贲门癌手术中最严重的并发症,死亡率很高。邵令方等[2]总结国内文献报道食管、贲门癌切除手术后吻合口瘘发生率为1.8%~5.2%;国外文献报道食管、贲门癌术后吻合口瘘的发生率亦在3%~4%[3,4]。使用吻合器可以降低吻合口瘘的发生率[5,6],而吻合技巧是可能引起吻合口瘘的重要因素。本组发生术后吻合口瘘10例,发生率为2.7%。笔者体会,器械吻合后采用手工加固及用胸膜覆盖、胃体的胸腔固定,可以减少吻合口瘘的发生。

(4)降低了术后吻合口狭窄发生率。有报道术后吻合口狭窄的发生率为0.3%~9.5%[7]。本组发生术后吻合口狭窄11例,发生率为3.0%。有学者认为吻合口狭窄与吻合器型号之间无相关关系[8],但也有报道显示管径小的吻合器更易发生吻合口狭窄[9]。此外,笔者体会吻合口周围的过度包埋可能也是吻合口狭窄的原因之一。

(5)降低了吻合口出血发生率。吻合器的钉数多,间距及压力均匀,钉合较严密,吻合口出血较少见。张志庸等[10]认为吻合口出血的原因为吻合口部位选择不当。本组吻合口选择血管较少的胃壁部位吻合,未发生吻合口出血。

4.2 器械故障问题

刘阳[11]等报道吻合器机械故障率为1.0%~2.0%,常见的故障是切割不全、钉合不全及抵钉座退出困难。全组术中吻合出现器械故障6例(1.6%),2例为切割不全,4例为钉合不全,均进行了手工修补。可能与吻合器的工艺水平有关,但笔者认为主要是使用者的操作不当,因为一次性吻合器极少出现机械故障。

4.3 使用吻合器操作应注意的问题

(1)推荐使用一次性吻合器,选择对等口径,使用时应检查吻合器的性能、部件是否完整,手术人员术前必须能熟练使用。

(2)吻合时应保证吻合口无扭曲、张力及良好的组织供血,夹闭前,要检查吻合口组织有无外露,保证完整切割,防止吻合不全,中间不要嵌夹其它组织。切割应一次成功,避免反复切割,整个过程动作要轻柔,以减少对吻合口的牵拉。切割完成后,仔细检查双侧切割环是否完整,如不完整,应行修补。吻合完成后,胃体缝合固定,吻合口周围用胃浆肌层套缝或胸膜覆盖。

5 结论

使用吻合器降低了吻合的操作难度,大大缩短了手术时间,减少了吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。与手工吻合比较,应用消化道圆型吻合器进行机械吻合能更迅速、方便、可靠地进行吻合,减少组织损伤、水肿,改善局部血供,减轻胸、腹腔污染,从而减少了吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症发生[12],提高了手术治疗效果。

参考文献:

[1] 陈道瑾,陈远光.吻合器外科应用[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[2] 邵令方,王其彰.新编食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,2002.

[3] Lam TC,Fok M,Cheng SW. Anastomotic complications after esophagectomy for cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1992(104):395.

[4] Berrisford RG,Chen M,Donnelly RJ. Stapler design and strictures at the esophagogastric anastomosis[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1996(111):142.

[5] 康澧源,孙玉鹗,黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会[J].中华外科,1987,25(8):456-457.

[6] 张殿堂,张代文,杨续禅.应用国产二种吻合器行食管胃胸内吻合术的初步评价[J].肿瘤防治研究,1987,14(4):215-217.

[7] 李辉.现代食管外科学[M].北京:人民军医出版社,2004.

[8] Muehrcke DD,Kaplan DK,Donnelly RJ.Anastomotic narrowing after esophagogastrectomy with the EEA stapling device[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1989(97):434.

[9] 康澧源,孙玉鹗,黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会[J].中华外科,1987(25):456.

[10] 张志庸,李单青,崔玉尚.食管贲门癌切除器械吻合术519例[J].中国胸心血管外科临床,2001,8(3):197-198.

[11] 刘阳,孙玉鹗,周乃康.两种国产消化道吻合器在食管贲门癌手术中的应用[J].中国胸心血管外科临床,2000,7(3):209-210.

[12] 张效公,孙玉鹗,黄孝迈.用吻合器行食管胃胸内吻合术预防吻合口瘘的经验[J].中华外科,1989(27):549.

(责任编辑:杜 靖)

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