食管癌切除术后并发胸胃穿孔的原因与护理方案探讨
摘要：目的：分析探讨食管切除术后患者并发胸胃穿孔的原因以及其护理方案；方法：本次研究对2012年7月～2013年7月我院收治的6例食管癌切除术后并发胃穿孔的患者作为研究对象，分析导致患者并发胸胃穿孔原因，并探讨食管切除术后并发胃穿孔患者的护理方案；结果：导致食管癌切除术患者并发胃穿孔的主要原因是手术操作过程存在不足之处，例如对游离的胃的撕裂、牵拉等会增加胃内压，进而使撕裂处发生穿孔，患者在手术方式的选择上不够妥善也可能引发胸胃穿孔，器械法温和技术不当、胸管插入过程等均有可能引发胃穿孔。此外，患者在进行手术前过度紧张进而出现应激性溃疡穿孔也是导致患者并发胸胃穿孔的主要原因。讨论：术中若发现胃壁出血及血肿状况应及时予以处理，在对胃左动脉、胃小弯淋巴结进行清扫时，禁忌将胃小弯网膜脂肪组织剔的过于干净，对于发生胸胃穿孔的患者建议采取三管疗法及时进行控制，平时注意保证患者的维生素摄入，保证足够的营养及水电酸碱平衡。
关键词：食管癌；胸围穿孔；护理方案【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0142-02
手术操作过程中存在不足之处造成的，其次患者在进行手术前精神过度紧张也是引发胸胃穿孔的重要因素。对于胸胃穿孔不能单纯地认为进行开胸修补是最佳的治疗方法，而应做到尽早诊断，及时进行胸腔引流，胃肠减压以及其他的支持治疗方法。本文对2012年7月～2013年7月期间我院收治的6例食管癌切除术后并发胸胃穿孔的患者发生穿孔的原因及其护理方案进行了探讨，现具体报告如下：
1临床资料
本次研究选取了2012年7月～2013年7月期间我院收治的6例食管癌切除术后并发胸胃穿孔的患者作为研究对象。其中，1例患者年龄为68岁，患有胃窦部以及食管上段双源癌。分别进行了胃窦癌楔形切除术、食管癌切除术以及颈部食管胃吻合术。由于患者在进行手术前精神相对紧张，致使手术结束后出现严重的胸痛、发热、咳痰无力以及左肺呼吸音低的现象，进行胸片检查可知患者的左侧存在液气胸的症状，进行胃肠造影检查时存在造影剂溢出现象，发生胸胃穿孔的时间为手术结束后的第19d，患者的胃窦小弯侧发生穿孔。
1例患这的年龄为59岁，患有食管中段癌，进行了左侧开胸食管癌切除术以及食管胃弓上吻合手术。手术结束后存在高热、左胸不适等症状，左侧肺部的呼吸音相对降低，发生穿孔的时间为手术后的第19d，穿孔位置位于患者的胃大弯前壁处。2例患者年龄62岁和74岁，均患有食管中段癌并且进行了左侧开胸食管癌切除手术以及食管胃弓上吻合术。术后存在咳痰无力症状，手术结束1d以及3d后因呼吸窒息均进行了纤支镜吸痰，吸痰过程中突然出现剧烈胸痛、高热症状，胸液呈咖色，胸片缝合钉发生脱落。发生穿孔时间分别为手术后的第6d和第8d，穿孔位置位于贲门处。2例患者年龄分别为58岁和64岁，均为食管上段癌并进行了左侧开胸三切口以及食管胃左颈吻合术。由于患者在进行手术前精神过于紧张并且在手术结束后存在咳痰无力、胸液较多、高热等症状，之后突发剧烈疼痛，肺部呼吸音降低。患者的手术切口一期愈合，对患者的胸腔采取闭式引流时发现存在食物残渣，通过对患者进行胃肠造影可见患者的吻合口部位光洁平整，发生穿孔的时间分别为手术结束后的第9d和12d，穿孔位置位于胃小弯侧。
2并发胸胃穿孔的原因及护理方案
2.1并发胸胃穿孔的原因：通过本次研究可知，导致食管癌切除术患者并发胃穿孔的主要原因是手术操作过程存在不足之处。此外，患者在进行手术前过度紧张进而出现应激性溃疡穿孔也是导致患者并发胸胃穿孔的主要原因。在手术方式的选择上存在不足之处，特别是对于食管胃双源癌患者的手术方式的选择上应当特别慎重。例如有的患者在进行手术前选取了结肠代食管手术，但在手术的过程中发现患者的胃窦部位的肿块较小，为了缩小手术对患者造成的创伤，选取了楔形切除肿瘤的方法，然后将胃做成管状同同食管相吻合，之后患者出现血运不良症状，然后出现吻合口瘘，进而出现胸胃穿孔。在手术过程中钳夹对胃壁的机械损伤，对游离胃的牵扯、撕拉等都会使患者的胃内压力上升，进而引发受损部位发生穿孔。患者手术血肿部位也极易因胃壁坏死而发生穿孔特别是身材较为高大的患者，其胸廓的上径及下径相对较长，因此胃勉强才能够同食管相吻合，极易使胃小弯部位的血管弓发生撕裂，进而出现血肿继发胃壁坏死造成穿孔。在进行手术时插入的胸管的长度过大也会引发胸胃穿孔，特别是那些质地相对较硬的橡胶管，由于插入的长度过大，使得橡胶管的头端顶在了患者的胃壁，被橡胶管顶住的胃壁由于长期受到压迫极易发生坏死，进而发生穿孔。
在采取器械法进行手术的过程中，由于对吻合技术的掌握程度不够也会引发胸胃穿孔。例如，在利用缝合器来关闭患者的贲门的过程中，对于缝合器的松紧程度以及缝合的间距控制不当，缝合钉的性状不规范等，就可能引起缝合口因缺血而发生坏死，缝合钉发生脱落进行引发胸胃穿孔。此外，在进行手术缝线的过程中，由于缝线的深度较大，穿透了整个胃壁或者缝线时不小心扎到血管，都可能引起血运不良，使得局部的胃壁发生坏死进而造成穿孔。患者在进行手术前，由于精神过度紧张进而出现应激性溃疡也可能引发胸胃穿孔。例如对游离的胃的撕裂、牵拉等会增加胃内压，进而使撕裂处发生穿孔，患者在手术方式的选择上不够妥善也可能引发胸胃穿孔，器械法温和技术不当、胸管插入过程等均有可能引发胃穿孔。
2.2护理方案：对于发生胸胃穿孔的患者不应当单纯地认为进行再次开胸修补便是最佳的救治方法，对于发生穿孔的时间相对较迟的患者，其一般情况通常相对较差，笔者认为进行二次开胸修补通常会引发各种并发症。此外，由于患者瘘部的祖师受到各种脓液以及消化液等的侵蚀会存在一定的炎性病变，瘘部的组织的韧性降低，进行修补时容易受到缝线的切割，此外，手术部位的视野暴露效果也通常较差，大大增加了手术的难度，开胸修补失败的概率较大。对于这类患者笔者认为可以通过三管疗法进行治疗，对穿孔部位进行开腔引流，在胸胃穿孔的早期进行空肠造瘘，并加强患者的营养吸收，适当降低胃肠内部的压力以及瘘口部位的张力，帮助穿孔部位早日愈合。
在插入胸管时应当保证胸管严格对准患者的穿孔部位，对于无法进行准确定位的患者可以选择对准最大液气平面位置。对于发生了大面积组织坏死胸胃穿孔的患者，建议通过进行扩清手术，积极进行胸腔的引流，降低胃肠内部压力，避免漏液对患者的胸腔造成污染的方法来进行治疗。对于进行食管癌切除术的患者，当进行胃小弯淋巴结的清扫或者对胃左动脉旁的区域进行清扫是应当避免清扫的过于干净，这样极易导致患者的胃小弯部位出现挫伤或者血运受到影响，在对患者的胃短血管进行处理的过程中应当加强对胃壁的保护，在胃壁发生损伤时应当及时进行修补。总而言之，术中若发现胃壁出血及血肿状况应及时予以处理，在对胃左动脉、胃小弯淋巴结进行清扫时，禁忌将胃小弯网膜脂肪组织剔的过于干净，对于发生胸胃穿孔的患者建议采取三管疗法及时进行控制，平时注意保证患者的维生素摄入，保证足够的营养及水电酸碱平衡。
参考文献
[1]郭倩倩，田田.老年食管癌切除术后患者的观察与护理[J].中国医学创新.2009，（2）.
[2]廖伯勇，何启明.管胃成形术在胸段食管癌切术中的临床应用分析（附88例报告）[J].四川医学.2009，（1）.
[3]吴昌荣，薛恒川，朱宗海等.现代二野淋巴结清扫食管癌切除术的疗效分析[J].中华肿瘤杂志.2009，（8）.