放置内支架在食管贲门癌术后胸内吻合口瘘的临床应用
【摘要】 目的 探讨放置内支架治疗食管贲门癌术后胸内吻合口瘘的疗效及临床分析。方法 2010年8月至2012年8月期间， 本院诊治的20例食管贲门癌术后胸内吻合口瘘患者， 均应用国产覆膜支架置入治疗， 对其临床资料进行回顾性分析。结果 20例患者均一次性置入成功， 术后患者出现不同程度的胸骨后不适， 3～7天自行缓解， 复查钡餐摄片显示支架没有出现移位， 漏口消失， 饮食正常。结论 放置内支架治疗食管贲门癌术后胸内吻合口瘘疗效显著， 明显改善了患者的预后质量， 值得临床推广。
【关键词】 内支架；食管贲门癌；吻合口瘘；临床疗效
食管癌术后吻合口瘘是比较常见的术后并发症， 严重影响患者的生活质量， 甚至危及生命[1]。近年来， 自膨式食管覆膜支架被逐渐应用于临床吻合口瘘的治疗中， 可以迅速改善进食困难症状， 得到了普遍认可[2]。本研究中， 2010年8月至2012年8月期间， 河南省濮阳市油田总医院诊治的20例食管贲门癌术后胸内吻合口瘘患者， 均应用国产覆膜支架置入治疗， 取得了较好的临床效果， 现将结果汇报如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2010年8月至2012年8月期间， 本院诊治的20例食管贲门癌术后胸内吻合口瘘患者， 其中男16例， 女4例， 年龄45.0～75.0岁。20例食管贲门癌患者中， 17例鳞状上皮癌， 3例腺癌。患者术后3～24 d， 出现不同程度的进食呛咳， 并伴有发热、胸闷， 以及胸痛等症状， 结合钡餐造影检查结果， 均确诊为食管贲门癌术后胸内吻合口瘘。
1. 2 治疗方法 术前进行钡餐造影， 准确掌握胸内吻合口瘘的部位， 以及瘘口病变程度。大约术前10 min， 肌肉注射5 mg地西泮和10 mg东莨菪碱， 同时给予心电监护， 注意生命体征各项指标的变化情况， 使用1%丁卡因， 进行喉部表面麻醉。患者采取仰卧位， 头后仰， 放入开口器， 如果患者佩戴假牙， 需要取出。在X线引导下， 经口利用多用途导管， 将超滑导丝引入， 并使导丝头端通过瘘口， 进入胃内， 随后将导管跟进， 并与加硬导丝交换， 送入胃内， 直至支架输送系统， 调节国产镍钛记忆合金带膜食管支架的中点部位， 使其位于瘘口平面， 注意支架的上端、下端， 都应超过病变位置1 cm， 位置核对后， 缓慢释放支架， 并将输送系统、导丝撤出。术后， 在透视状态下， 口服碘剂造影剂， 观察临床疗效。患者回病房后， 告知其采取半卧位， 静脉滴注抗生素， 进行术后抗感染治疗。
2 结果
20例患者均一次性置入成功， 支架中段位于瘘口平面， 展开充分， 自然贴附于食管内壁， 术后患者出现不同程度的胸骨后不适， 3～7天自行缓解， 必要时给予镇痛处理， 复查钡餐摄片显示支架没有出现移位， 瘘口消失， 饮食正常。
3 讨论
食管癌、贲门癌作为临床上比较常见的恶性肿瘤之一， 目前主要的治疗手段为手术切除， 近年来随着医疗水平的提高， 手术病灶切除率明显升高， 术后并发症和病死率也有所下降， 但是术后吻合口瘘的病例仍有报道， 有资料称， 我国食管贲门癌术后胸内吻合口瘘的发生率为11.5%～26.5%， 由于其治疗相对困难， 病死率相对较高， 不仅影响着患者术后的生活质量， 处理不当， 还可能危及患者生命[3]。自从自膨式金属支架治疗吻合口瘘成功以来， 以其操作简便、安全性高等诸多优点， 逐渐被临床所接受， 并在各大医院广泛开展。
根据作者的临床经验， 总结了以下几点食管带膜支架置入过程中的注意事项， 以供临床参考[4]：对于食管狭窄程度相对较重的患者， 使用球囊导管， 进行预先扩张， 但注意不要过度扩张， 避免食管扩张破裂、出血等现象的发生；导丝顺利通过瘘口进入胃内， 这是支架成功置入的关键环节， 如果患者存在食管、瘘口狭窄， 应耐心、仔细寻找腔隙， 确保操作的准确性；确保导管到死存在于食管腔内， 避免进入食管腔外， 并且球囊扩张直径要小于支架的直径；支架释放前， 需要通过食管钡餐摄片， 或者在球囊扩张过程中， 确定狭窄部位， 释放过程中， 将支架中段治愈瘘口平面；缓慢释放支架， 完全释放前需要保留大约20 mm的支架， 暂时不予释放， 需要根据实际情况作为调整长度；上段食管瘘口支架不能超过第7颈椎， 位置的准确性与支架置入术后患者的吞咽、呼吸功能的影响有很大关系；支架释放后， 告知患者短时间内不要进食过冷、过热食物， 避免支架移位；术后2周静滴广谱抗生素， 进行抗感染治疗。
国内外研究表明[5]， 食管贲门癌术后吻合口瘘是多种因素共同作用的结果， 与手术方式的选择、手术操作者的技术水平， 以及其他相关因素， 都在术后吻合口瘘的发病过程中， 发挥一定的作用。目前， 我国采用覆膜支架置入术治疗中晚期食管贲门癌术后吻合口瘘的成功率已经接近100%， 能够迅速改善患者进食困难等临床症状， 保证了患者的营养摄入和正常机体所需能量。所以， 覆膜支架置入以操作简便、立竿见影的临床效果等多方面优势， 被广泛应用于临床中。但值得注意的是， 需要根据患者的具体情况， 选择合适的支架型号， 准确掌握球囊扩张的力度， 以及术后采取合理的预防并发症的治疗， 这对于整个治疗的成功， 也是非常重要的。
本研究中， 20例患者均一次性置入成功， 复查钡餐摄片显示支架没有出现移位， 瘘口消失， 饮食正常。总而言之， 放置内支架治疗食管贲门癌术后胸内吻合口瘘疗效显著， 明显改善了患者的预后质量， 值得临床推广。
参考文献
[1]张伟峰. 覆膜支架置入治疗食管癌术后吻合口瘘. 陕西医学杂志， 2008， 12（5）：1628.
[2]张世伟. 带膜支架置入治疗胸内食管-胃吻合口瘘3例.中国综合临床， 2008，18（2）：108.
[3]密雄. 带膜食道支架治疗食管气管瘘.重庆医学， 2007，32（2）：151.
[4]杨金炜. 覆膜支架置入治疗食管癌术后吻合口瘘.实用医药杂志， 2011，28（10）：892.
[5]杨光明.食管癌术后吻合口瘘防治的临床分析. 局部手术学杂志， 2009， 18（3）：185.