食管癌三野淋巴结清扫的临床探讨
【摘要】 目的 探讨食管癌三野淋巴结清扫的临床应用。方法 颈部B 超检查，发现淋巴结长径≥1 cm,短径长径>0.5 的患者行三野淋巴结清扫，为三野淋巴结清扫组79例，余行二野淋巴结清扫，为二野淋巴结清扫组89例。结果 二野淋巴结清扫组喉返神经损伤发生率10.11%，三野淋巴结清扫组喉返神经损伤发生率22.78%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组颈部淋巴结复发比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 食管癌三野淋巴结清扫能够显著的降低颈部淋巴结复发，减少术后的复发可以延长患者生命，改善患者生活质量，术中应解剖知识全面、严格操作技巧减少并发症发生。
【关键词】 食管癌;三野淋巴结清扫;临床探讨
中国是世界上食管癌高发地区之一，全世界每年死于食管癌约30 万人，食管癌死亡占全国恶性肿瘤死亡率的21.8%，仅次于胃癌，居第二位［1］。食管癌目前最有效的治疗手段仍为手术根治性切除，然而远期效果并不理想。淋巴道转移是食管癌常见的转移方式。淋巴结状态是影响患者术后的生存情况的最重要预后因素，淋巴结切除的范围对手术食管癌存在着争议，三野清扫可提高食管癌分期的准确性、局部控制率及患者长期生存率哺，但该术式有较高的并发症发生率和病死率。为了探讨食管癌三野淋巴结清扫的临床应用，我们对此进行了研究，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自2004年1月至2010年1月收治的食管癌168例。其中男108例，女60例。胸上段38例，胸中段64例，胸下段66例；肿瘤长度3~11 cm，平均5.8 cm。组织分化程度：高分化35例，中分化83例，低分化50例。肿瘤浸润深度T1期18例，T2期50例，T3期74例，T4期26例。
1.2 方法
1.2.1 分组 所有病例进行颈部B 超检查，发现淋巴结长径≥1 cm,短径长径>0.5 的患者行三野淋巴结清扫，为三野淋巴结清扫组79例，余行二野淋巴结清扫，为二野淋巴结清扫组89例。
1.2.2 手术方法 右进胸后外侧切口完成胸段食管切除, 全纵隔淋巴结清扫。转换体位,同时经上腹正中切口清扫胃周淋巴结并游离胃,经下颈部衣领状切口清扫双侧锁骨上、气管-食管沟淋巴结; 最后经食管床上提胃至颈部行胃-食管颈部吻合。
三野清扫淋巴结范围：颈部(左右锁骨上、左右气管食管沟、左右颈内静脉旁)；胸部(上中下段食管旁、双侧肺门、主肺动脉窗)；腹部(贲门、胃左动脉、脾动脉、腹腔动脉、肝总动脉)。二野清扫淋巴结范围：常规行胸腹淋巴结清扫。
1.3 观察内容 观察两组病例近期并发症发生情况。观察两组颈部淋巴结复发、纵隔淋巴结复发复发情况。
2 结果
2.1 并发症 对两组并病例进行近期并发症(喉返神经损伤、吻合口瘘、呼吸系统并发症、心血管并发症、围术期病死率)，并进行比较，具体见表1。
2.2 淋巴结复发情况 对两组病例进行随诊时间为1~42个月，中位随访时间24个月，对两组淋巴结复发情况进行统计并比较。具体见表2。
3 讨论
食管癌术后的主要死亡原因为复发，复发的主要方式包括淋巴复发、血行转移、局部复发淋巴道转移是食管癌常见的转移方式［2］。淋巴结状态是影响患者术后的生存情况的最重要预后因素，有文献认为食管癌术后的复发方式与淋巴结切除程度有关。三野淋巴结清扫术历史已有二十余年，在日本已广泛实施；三野淋巴结清扫的初、中期结果显示三野淋巴结清扫可能会提高部分患者的远期生存率，但三野淋巴结清扫也增加了手术的并发症。
食管癌患者的淋巴转移发生较早且常呈跳跃性［3］，因食管黏膜下层有丰富的网状淋巴管，存在沿食管走向的纵向淋巴回流和穿透管壁引向食管旁淋巴结的横向回流，隆凸以上胸上段食管淋巴回流主要引向上纵隔和颈部，而隆凸以下胸中、下段食管淋巴回流则主要引向下纵隔及上腹部。胸上段食管癌主要上行转移至颈段食管旁、颈深、锁骨上及上纵隔淋巴结，极少数跳跃转移至腹腔的胃左动脉旁、肝总动脉旁组淋巴结。胸中段食管癌有上行至上纵隔淋巴结和颈部淋巴结及下行至下纵隔淋巴结和腹腔淋巴结的双向转移趋势，上行转移主要为右下气管旁、肺门、隆突下淋巴结，下行转移则主要位于贲门旁、胃左动脉旁、肝总动脉旁组淋巴结。胸下段食管癌以下纵隔、腹腔下行转移为主，腹腔主要转移至贲门旁、胃左动脉旁、肝总动脉旁淋巴结。
三野淋巴结清扫能有效地控制局部复发率，尤其是发现术前临床上未发现的颈部转移淋巴结，减少颈部淋巴结复发机会［4］。但明显增加了术后并发症发生，最常见的并发症是肺部并发症、喉返神经损伤、吻合口瘘。目前随着手术技巧的提高，三野淋巴结清扫术术后并发症较前已明显下降，但仍较其他术式为高。喉返神经的损伤后所造成的吞咽活动异常及声门关闭障碍极易导致反复的吸入和肺部感染，甚至引起窒息，其引起的声音嘶哑对生活质量也很有影响。另外由于喉返神经损伤导致患者不能有效排痰，使咳嗽无效而频繁。
由于三野淋巴结清扫术涉及清扫范围较广、创伤较大、解剖要求精细。尤其胸内喉返神经周围，颈部喉返神经周围，中央区淋巴结及静脉角周围淋巴清扫，还有胃左、腹腔动脉千周围淋巴结骨骼化系统廓清要求术者必须要有系统的解剖操作技巧及娴熟的解剖知识，以颈部超声为指导的选择性三野淋巴结清扫可以避免无必要的喉返神经损伤［5］。术中在清扫该处淋巴结时应注意少用电刀、氩气刀，以及多使用剪刀行锐性解剖以防止热损伤也是防止喉返神经损伤的重要因素。通过两组病例观察，食管癌三野淋巴结清扫能够显著的降低颈部淋巴结复发，减少术后的复发可以延长患者生命，改善患者生活质量，术中应解剖知识全面、严格操作技巧减少并发症发生。
参 考 文 献
［1］ 吴君旭，刘波.胸段食管癌行颈胸腹三区域淋巴结清扫术临床应用.中国临床保健杂志，2006，9(4)：338-339.
［2］ 柳硕岩，佘志廉.胸段食管癌行颈胸腹三野淋巴结清扫术的临床研究.福建医药杂志，2005，27(6)：38-40.
［3］ 吴君旭，于在诚.胸段食管癌喉返神经周围淋巴结清扫的临床意义.安徽医科大学学报，2006，41(6)：713-714.
［4］ 林荣民.食管癌三野根治术4l例临床分析.现代肿瘤医学，2008，16(5)：756-757.
［5］ 许贤荣，俞力超.三区域淋巴结清扫术治疗胸段食管癌临床研究.牡丹江医学院学报，2007，28(6)：44-46.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文