河北农村医疗卫生保障体系存在的问题与解决对策
摘 要：农村医疗卫生事业改革是中国医疗卫生体制改革的重要组成部分，对于统筹城乡经济社会发展，维护和促进农民的健康权益，加强农村社会保障制度建设，促进社会公平，都具有重要的现实意义。结合实际，分析了河北省农村地区医疗卫生工作存在的主要问题，并提出了相应的解决对策。
关键词：河北省；农村；医疗卫生；保障体系
中图分类号：F320 文献标志码：A文章编号：1673-291X（2012）25-0041-03
农村医疗卫生工作是中国医疗卫生工作体系的重要组成部分，也是工作的重点。按照党的十七大提出的到2020年“人人享有基本医疗卫生服务”的要求，关键就是要解决农村医疗卫生工作。当前，由于历史、经济、社会等原因，广大农民的医疗隆重需求尚不能得到有效满足，由政策支撑的公共卫生服务能力尚不能达到为广大农民提供病源预防、疾病控制、医疗救治、妇幼保健等公共卫生优质服务的目标，着力解决农村居民看病难、看病贵问题是各级政府关注民生、改善民生工作的重要内容。
一、河北省农村医疗卫生事业存在的主要问题
目前河北省农村地区医疗卫生服务事业发展取得了一定成绩，但同时也存在一定的问题。
（一）农村医疗卫生经费投入不足，公共财政特征不突出
农村医疗卫生事业发展缓慢、水平低的根本原因在于政府对农村医疗卫生事业的经费投入不足。提高农村医疗卫生事业水平，绝不是卫生部门一家之责，资金的投入应该以政府为主体。目前河北省城镇居民与农村居民享受的基本医疗卫生服务差距较大，说明在农村地区公共产品与服务的供给中，公共财政的“公共性”特征并不突出。河北省农村医疗卫生经费不足主要表现在两个方面：一是投入总量不足。相对于农村居民巨大的医疗卫生服务需求来讲，目前财政资金的投入只是杯水车薪，同时，政府对农村医疗卫生事业的投入占财政总支出的比重也偏低。2007—2009年，全省医疗卫生支出占财政支出的比重分别为5.18%、6.39%、7.44%，全省平均水平尚且如此，那么分摊到农村的经费也就更少得可怜了。由于经费不足，造成医疗机构的补偿机制不健全，人员经费标准过低，农村医疗卫生机构不得不依靠基本医疗服务的微薄利润补充人员经费的不足，“以药养医”的现状依然存在，从而造成群众看病难、看病贵。医师在看病用药上没有过多考虑农民的支付承受能力，尤其在县级医疗机构治病费用过大，在治疗过程中存在过度检查、过度用药情况，农民难以承担医疗费用，更住不起院。同时公共卫生经费投入不足，工作经费缺口较大，疾病控制、爱国卫生、健康教育等公共卫生职能履行比较艰难。二是财政医疗卫生事业经费的投向结构不合理。第一，全省的医疗卫生事业经费投入主要是向城镇居民倾斜，据测算，城镇居民与农村居民人均医疗卫生事业经费的比例大概在4∶1，卫生资源的分配极不合理，差距过大。第二，目前的经费支出主要是向县级大医院倾斜，而对基层医疗机构的投入严重不足，许多乡镇卫生院、村卫生所负债经营，设备老化，危房长期无力改造，严重制约了基层医疗机构的可持续发展，弱化了基层医疗卫生服务机构在三级医疗服务体系中的作用。经费的短缺，一方面使得农民医疗负担加重，因病致贫、因病返贫现象在个别地区仍比较突出，另一方面使得基层医疗卫生机构运转难以为继。由此也造成广大农村居民对基层医疗卫生机构服务的不满意。
（二）农村医疗卫生资源配置不合理，基础设施建设薄弱
自建国以来，中国卫生资源的配置一直是向城市地区倾斜的，城镇居民享受了医疗卫生资源的80%，而农村居民仅享受全部医疗卫生资源的20%，长期的资源不合理配置致使农村医疗卫生服务机构的发展严重落后于城市，基础设施建设极其薄弱。
一方面，由于乡镇卫生院、村医务室的数量、分布、诊疗条件不足等原因而无法满足广大农民看病吃药的基本需求，群众对这些医疗机构的满意度越来越低。另一方面，出于对乡镇卫生院、村医务室的不信任，村民会比较倾向于选择去县级或以上的医院就诊，这又造成了基层医疗卫生资源的闲置。这种严重循环又进一步加剧了农村医疗卫生服务的供求矛盾。
（三）新型农村合作医疗制度尚有缺陷
河北省自2003年选取部分县（市）作为新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）的试点地区，到2011年第一季度，新农合参合人数5 020万，参合率达到95%。从2003年开始试点的新型农村合作医疗制度在保障农民享受基本医疗卫生服务、减轻农民医疗负担方面发挥了重要作用。但在实践中也日益暴露出一些问题。
1.报销比例偏低，保障水平低。在起付线、封顶线的设计上，新农合制度存在一定的缺陷。根据河北省卫生厅公布的2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架的要求，一般门诊补偿不设起付线，每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为60元～100元。到不同级别医院住院治疗的参合农民，其住院补偿起付线乡级为100元～150元，县级为300元～400元，市级为800元～1 200元，省级为1 500元，省外三级及以上医院为3 000元～4 000元。很多农民表示，平时遇到大病的情况比较少，到乡镇卫生院基本上以输液治疗为主，一次输液的费用大概在100元左右，刚刚达到起付线标准，能够报销的费用非常低，受益水平有限。而对于那些重特大疾病的患者而言，报销额度的最高限制可能也会使其并不富裕的生活雪上加霜。
2.报销程序烦琐。按照目前河北省有关规定，农村居民在本地区定点医疗机构门诊、住院治病可实行即时报销，程序较简单。但对于特殊病种医疗费和在外当地医保定点医疗机构门诊、住院治疗的费用在报销时需由本人或代理人凭有关资料回户籍所在乡镇申报。有时因为凭证不完整、不合格，报销人员可能需要在医院和报销机构间往返数次，大大增加了报销成本。
3.新农合弄虚作假现象时有发生。由于农村居民数量众多，而专门从事合作医疗的工作人员数量明显不足，监管工作量过大，同时由于新农合定点医疗机构分布较分散，部门乡镇卫生并未实行电脑管理，使得在日常工作中出现差错、疏忽也就在所难免，这也就给制造假发票、假资料甚至冒名顶替提供了可乘之机。此类事件会使参合农民对新农合的认识出现偏差，既然不参合也可以拿到医疗基金，那以后就干脆不用继续参合了。使新农合在农民心目中的形象和信誉受到了影响。
二、完善河北省农村地区医疗卫生服务体系的思路
从经济属性上分析，农村地区医疗卫生事业属于公共服务的范围，尤其是农村公共卫生更可划入到纯公共物品的范畴。而公共财政的目的正是为满足社会公共需要，为全体社会成员提供公共产品和服务的。要想从根本上解决河北省农村医疗卫生工作当前存在的问题，就必须以满足社会公共需要为财政职能定位，逐步理顺政府与市场的关系，转变政府的经济职能和财政职能，构建公共财政的基本框架，解决政府在农村医疗卫生服务供给中存在的“越位”、“缺位”和“错位”现象。
（一）强化政府在农村医疗卫生事业发展中的责任，加大财政资金投入
农村医疗卫生事业属于公益事业的范畴，涉及到广大人民群众的切身利益，在建设覆盖全体农村居民的医疗卫生体系中，应首先明确政府是组织者、领导者和监管者，应以公共财政理论为基础，在公共财政框架内合理分配财政资金。政府应将农村医疗卫生工作作为重要的民生工作来抓，制订并完善农村医疗卫生管理制度。第一，政府要结合当地实际情况编制农村医疗卫生事业发展规划，并纳入到当地国民经济和社会发展总体规划中，明确政府责任，订立发展目标，充分利用投资、财政、物价、金融等政策手段，加强对农村医疗卫生事业发展的宏观调控与监管。要注重规划的可操作性，通过调查研究，对农村医疗卫生资源进行合理布局，加强城市医院与农村医疗卫生机构之间的联系与沟通，可考虑将城市医院过剩或闲置的设备调剂到农村医疗机构，形成医疗资源共享，提高设备使用率。第二，加大财政对农村医疗卫生事业的投入总量，按照河北省委、省政府《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中的要求，要按照公共财政的要求，逐年增加卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。可考虑通过增加政府的税收收入和非税收入，并将其主要用于农村医疗卫生建设，也可考虑将河北省每年发行的地方政府公债中的一部分拿出来支持农村的疾病防治和公共卫生服务体系的建设，为城市医院闲置医疗设备的使用效率，可以将其提供给基层医疗卫生服务机构使用，可让医疗服务更多地深入农村、惠及农民，推进农村医疗卫生事业发展。第三，优化财政对农村医疗卫生事业的支出结构。在政府财力比较紧张的情况下，政府应加大对农村公共卫生事业的投入。结合当前实际，应主要增加对农村疾病预防与控制、农村妇幼卫生事业、农村医疗卫生救助等专项经费的投入，同时加强预算管理，充分发挥财政资金使用效益。
（二）合理配置农村卫生资源，加大基层医疗卫生服务机构基础建设
农村医疗卫生机构的服务能力无法满足广大农民的日益增长的医疗卫生需求的原因之一就是农村医疗卫生基础设施的缺乏。为改变农村医疗卫生基础设施薄弱的问题，需要进一步整合农村医疗卫生资源，按照统一规划、合理布局的要求尽快完成农村三级医疗服务机构的标准化建设，尤其是基层医疗卫生机构的建设。
村卫生所、诊所和硬件建设情况直接关系到其向群众提供的医疗服务的数量和质量，也关系到其能否充分发挥疾病预防、健康知识传播和组织改善环境卫生活动等职能。对村级卫生室业务用房达不到规定要求的，可采用大力争取政府财政资金支持与鼓励社会资金投入相结合的方式，加快村级医疗卫生机构的改扩建工程，尽快实现基本设施的达标。同时还应对村级医疗卫生机构的医疗诊治设备进行调整，淘汰陈旧落后的设备，补充性能先进、操作简便的新式设备，提高其医疗卫生服务水平。
（三）进一步完善新型农村合作医疗制度
1．进一步加强对新农合制度的宣传。全省各地在提高农民参加新农合积极性方面都做了大量宣传工作，通过广播、电视、报纸、展板、参观等各种方式进行了广泛动员，但效果不甚理想，主要原因是这些宣传大多只是表面文章的宣传，对于新农合制度的具体细节，如定点医疗机构有哪些，参合后农民需要履行哪些义务、哪些疾病不属于保障范围、结算程序、异地治疗本地报销的程序等方面做得并不到位，导致部分村民对该项制度认识不清，出現农民自己认为可以报销的医疗费用但得不到相应补偿，这在一定程度上抵消了新农合制度的积极效用，降低了农民参合的积极性。因此，有必要在今后的宣传中加强对新农合制度的细节宣传，对新农合制度产生的误解要做好解释工作，使更多的农民参加新型农村合作医疗。
2．规范农村医药市场的管理。规范农村医药品市场的运行，理顺农村医药品价格，既能有效减轻农民医疗救治费用，又能保证农村各项社会经济事业顺利发展。（1）完善基本药物制度。首先，扩大国家基本药物目录。由省级政府规范基本药品采购的程序、验收、结算等工作，建立全省统一的基本药物采购系统，选择合格、规范、服务好的配送企业，做到全省统一采购、统一配送、统一定价。建立药物储备制度，加强药品、医疗器械的监管。其次，建立基本药物优先选择和合理使用制度。由政府举办的农村基层医疗机构要全部配备和使用基本药物，允许患者凭处方到零售药店购买药物，基本药物应全部纳入基本医疗保障药品报销目录，并使报销比例明显高于非基本药物。（2）药品实行零差率销售。采用政府打包采购的方式，压缩药品流通领域的中间环节，取消药品的批零差价，将药品价格降低，让利于百姓，这对于患者来讲无疑是重大利好。但于医疗卫生机构来讲，取消药品加价、提成，使药品利润为零，无疑会影响其正常经营发展，据统计，全省基层医疗卫生机构的业务收入中有60%是来自于药品收入的。要想从根本上扭转以药养医的局面，需要政府的大力支持，即要由政府财政对基层医疗卫生机构给予足额补偿，否则肯定会影响零差率销售政策的效果。（3）适当提高医疗技术劳务价格。医务人员提供的医疗卫生技术服务得不到正确的价值表现，价格长期偏低是当前农村医药市场的另一问题。应按照医务人员提供医疗卫生服务的成本，综合农民的承受能力合理确定农村医疗卫生技术劳务的价格，回归其自身价值。对于乡村医疗机构提供的基本医疗服务价格，应低于县级医疗机构，以引导农民就近治疗。
农村医疗卫生工作的改革是一项复杂的系统工程，要实现建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的最终目标，需要政府、社会、家庭及个人的共同努力。只有融合各种力量，积极探索，人人享有基本医疗卫生服务的目标就一定会实现。
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[责任编辑吴高君]