我国城市医疗救助试点的综合评价研究

内容提要：选取开展医疗救助试点的样本城市，收集整理当地医疗救助制度有关数据与信息，同时应用分层定额抽样的方法对四城市800户属于当地贫困人口医疗救助制度救助对象的家庭进行问卷调查，对收集的数据和信息进行定量与定性分析，从救助的提供、利用、效果三方面对目前各地的医疗救助试点实施情况进行综合评价。

关键词：城市贫困；医疗救助；综合评价

中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1003-4161(2008)02-0058-00

贫困人口医疗救助制度（Medical Assistance, MA）是多层次医疗保障体系与社会救助体系的重要组成部分，它通过向因疾病导致生活困难和对基本医疗服务缺乏支付能力的贫困家庭提供资金和政策帮助，防止因病致贫、因病返贫现象的发生，增强贫困人口对医疗服务的可及性［1］。我国政府于2005年正式启动城市贫困人口医疗救助制度，截至2007年上半年，全国城市共完成医疗救助232.5万人次，目前已有83.7％的县（市、区）开始了城市医疗救助试点。医疗救助制度的实施，着眼于改善贫困人口的健康和生活状况，对于保障“人人享有基本卫生保健”、促进社会公平和经济良性发展具有重要意义［2］。

为了使城市医疗救助工作更好地为城市贫困家庭服务，实现其政策目标，有必要从需方的角度对救助制度的实施情况与效果进行系统的评价。尽管目前有一些对卫生系统综合评价的文献，但很少有对医疗救助实施情况进行评价的研究，特别是缺少建立在对多个城市救助制度和救助人群调查基础上的报道。因此，本课题从这方面开展研究，旨在对目前各地开展的救助试点进行分析总结，同时探讨适用于现阶段城市医疗救助制度的评价方法与框架。

1.数据和方法

1.1 调查对象

在对各地城市医疗救助政策进行回顾的基础上，选取西南A市、华东B市、C市和华北D市作为样本城市。调研城市的选取原则一是考虑样本的一致性，在城市经济和社会发展水平上不应有较大的差别，四城市均为2006年在全国300多个城市中GDP前20名以内的副省级以上城市。二是MA试点进度大致相当，且当地救助政策有一定的代表性。确定调研城市后，采用多阶段分层抽样的方法，即区—街道—社区—住户，每市各随机抽取200户属于当地医疗救助对象的家庭。

1.2 调查方法与内容

调查员由公共卫生专业的硕士研究生担任，经培训后，在当地民政部门工作人员协助下，对抽样家庭进行问卷调查。问卷内容主要包括：（1）2006年家庭的社会人口特征和收支状况；（2）2006年调查家庭的卫生服务利用情况；（3）2006年调查家庭的医药费用信息；（4）调查家庭对医疗救助的利用和评价。同时与当地负责医疗救助的民政工作人员访谈，收集当地MA政策的文件、工作报表、数据等，总结当地MA制度的主要特点。

1.3 资料分析

应用Epidata 2.1录入数据，SPSS13.0统计分析。本次共放发问卷800份，收回有效问卷767份，回收率95.8％，其中合格问卷745份，回收问卷的合格率为97.1％。

2.医疗救助综合评价框架与方法

医疗救助是由政府提供资金、政策和技术支持，对因疾病生活困难和对基本医疗服务缺乏支付能力的家庭提供一定经济支持的保障制度，目的是为了减轻这部分家庭的疾病经济负担，防止因病致贫，促进贫困人群的卫生服务利用。从制度的这一目标和内容出发，我们从救助的提供、目标人群对救助的利用、救助的效果这三个方面对城市医

疗救助的实施与产出进行评价分析，以此为基础形成医疗救助制度的综合评价体系。提供——利用——效果，这三个环节彼此关联，构成了医疗救助制度运行的全过程。

对医疗救助的评价实际是将医疗救助的实施结果与制度目标或对应的某种标准进行比较的过程。我们希望通过这样的比较回答以下方面的问题：当地的医疗救助制度是否提供了适宜水平的救助资金和救助政策；当地的贫困家庭是否能够有效利用救助政策；当地的救助制度减轻疾病经济负担、促进卫生服务利用的效果如何？在这样的框架下，我们建立起救助制度的评价指标体系，如下表所示。

具体评价指标的选取遵循以下原则：

3.样本城市医疗救助试点的评价

运用上述评价体系，我们对抽样调研的ABCD四城市的医疗救助试点进行综合评价研究。考虑到目前同一城市的不同城区内救助政策和水平还有一定的区别，这里的评价结果仅限于反映所调研城区的制度。

3.1 医疗救助的提供评价

3.1.1 医疗救助的筹资水平

医疗救助筹资水平的高低直接影响到救助工作的正常运转，目前各地救助资金主要来源于财政拨款。就全国水平看，财政投入力度比较有限，2006年全国城市医疗救助平均筹资额为94.17元/人，同期城镇居民年人均医疗保健支出为600.9元/人。考虑到各地经济和物价水平的差异，本文根据调查结果，用调研地区人均筹资额占目标人群人均医疗费用的比例来衡量筹资水平，ABCD四城市分别为14.2％、11.6％、16.3％和9.2％。

3.1.2 救助资金的利用率

救助资金的利用率即一定时期内资金支出额占同期总的筹资额的比例，反映了在有限的预算下，救助资金的支出水平和利用效率。本次调研城市的救助资金利用率依次为62.8％、59.5％、66.3％和65.1％，总的来看四城市在资金利用率上差异不大。

3.1.3 次均救助水平

次均医疗救助额反映了所提供的医疗救助水平，由于各地门诊救助政策差异较大，不便比较，我们用次均住院救助水平作为评价指标。其中最高为D市3670.4元/人次，其余分别为A市2974.6元/人次、B市2633元/人次、C市3059元/人次。

3.1.4 救助的内容与范围

医疗救助制度包括哪些具体的政策是科学设计试点方案的关键，按照政策目标，一个合理的救助制度应该具备以下特点与内容：

（1）以大病/住院救助为重点，同时兼顾门诊救助。几乎所有的试点地区都将对大病/住院医疗的救助作为重点，但对门诊服务的救助也有所关注。本次调研中的A市对门诊救助投入最大，但医疗救助和社会救助不同，疾病的发生具有不确定性，不同性质的疾病对不同的家庭造成的经济负担和风险也不一。A市对所有低保户均每人每年发放100元救助金，在扩大受益面的同时也产生了一些浪费，一方面一些健康水平较好的家庭可能不需要救助，另一方面一些真正需要救助的家庭100元的标准可能又偏低。相比之下C市重点救助患有慢性病人群的做法更具成本效益。

（2）医疗救助应与保险机构、医疗机构密切合作。医疗救助作为整个医疗保障网的网底，所提供的只能是低水平的保障［3］，和保险与医疗机构之间紧密的合作可以使有限的资金得到更有效的利用。样本城市中A市的救助制度基本注意了和保险、医疗机构的协作，而D市的试点在这方面基本上没有予以考虑。

3.2 医疗救助的利用评价

3.2.1 制度的知晓率

医疗救助首先要由救助对象向街道提出申请，再经民政部门审批，因此城市弱势群体能否充分利用医疗救助，首先取决于他们是否了解这一制度，这与民政部门的宣传工作力度密切相关。四城市的抽样家庭对当地医疗救助试点知晓率依次为A市40.3％、B市33.1％、C市39.9％、D市52.4％。

3.2.2 目标人群的住院救助受益率

受益率是评价健康保障制度的一项重要指标，住院救助受益率是所有救助对象中得到住院医疗救助的家庭的比例。四城市的抽样家庭住院救助受益率依次为A市11.3％、B市14.9％、C市16.4％、D市10％。

3.2.3 制度的可及性

健康保障制度的可及性是指保障制度覆盖人群的广泛性，以及保障对象利用健康保障服务的方便程度。在既定的政策框架下，只有广泛覆盖全部目标人群的制度，才能够实现社会保障的目的。同样，如果一个制度实现了广泛覆盖，但是，当参保人获得保障服务时非常不方便，需要克服种种限制，这种保障制度的可及性就受到削弱。

（1）制度覆盖的广泛性

目前各地在进行救助试点时主要考虑了三类人群：低保户、收入在低保标准以上的低收入户、其他困难群众。低保线在政策研究和基层工作中常作为实际的官方贫困线，作为利贫性的医疗保障制度，收入在低保线以下的家庭理应成为主要的目标人群。但由于目前医疗保障体系的不健全，加上医疗费用增长过快，实际因病需要得到救助的家庭远不止低保家庭，那些低保边缘户或低收入户也应被纳入救助范围，同时在能得到的救助内容上和低保户应有所区别。本次调研的城市均将部分收入在低保水平以上家庭纳入救助对象。（表1）

（2）目标人群对制度可及性的评价

可及性原则是站在受益人的角度衡量制度的优劣。在对贫困家庭的问卷内容中包括了总体上制度是否方便利用以及不方便利用的原因等问题，结果所有调研家庭中认为制度比较方便利用的比例为：A市81.1％、B市81.8％、C市65.2％、D市77.4％。对于不方便利用的主要原因，不同城市的调查结果相似，最常见的为救助病种范围太小，其次为救助起付线太高、自己没钱垫付等。

3.3 医疗救助的效果评价

3.3.1 对疾病经济负担的影响

我们以总的医药自负费用占家庭收入的比例来衡量经济负担，世界卫生组织建议用医药自负费用超过可支配收入的40％来衡量灾难性医药支出的发生，各国可自行调整这一标准［4］。我们通过比较救助实施前后卫生支出大于40％收入水平的家庭数来评价医疗救助对疾病经济负担的影响。结果如表3所示，样本地区救助试点对贫困人口疾病经济负担有所减轻，但效果还不够明显。

3.3.2 目标人群对减轻疾病经济负担效果的评价

贫困家庭对医疗救助的效果是否满意是评价救助工作的内容之一，我们将认为当地医疗救助对于减轻家庭疾病经济负担会“很有帮助”或“有一定帮助”的家庭视为满意，回答“基本没有帮助”或“完全没有帮助”者视为不满意，结果D市调研家庭满意率最高，为90％，其余地区分别为A市65.8％，B市70.6％、C市66.2％。总体看还是优于可观指标，可见尽管救助的受益人群只是一小部分，对疾病负担减轻也有限，多数贫困家庭还是对制度给予了较高的评价，很多访谈对象表示救助的开展让他们感受到社会和政府的关心。

3.3.3 试点开展后卫生服务利用的改进

促进卫生服务利用是医疗救助制度的政策目标之一，我们在问卷调查中询问了被调查家庭救助试点开展前后卫生服务利用水平的情况。凡回答经常或一直有家庭成员患病应就诊而未能就诊者，视为发生应就诊未就诊，结果如下表所示。

3.3.4 目标人群对制度公平性的评价

医疗救助制度的建立不仅完善了保障体系，而且改进了健康的公平性和卫生系统的整体绩效，制度的公平性也是考察评价试点工作的内容之一。问卷调查显示大多数贫困家庭对救助制度的公平性比较认可，觉得“很公平”或“比较公平”的家庭数ABCD四地区依次为76.3％、77.9％、75.1％和90.3％。

4.结论

我们从医疗救助的提供、利用、效果三个方面综合评价了目前进行的城市救助试点工作，其结论和政策建议概括如表5所示。

通过对不同地区救助制度的评价，我们也发现了一些在各地试点中存在的共同问题，如筹资水平普遍偏低、资金利用率可以进一步提高、困难群众对医疗救助还不够了解等。我们认为通过本文的综合评价方法有助于对各地开展的城市医疗救助试点的实施情况进行分析和总结，发现其中的问题和不足。缺陷在于由于缺少基层单位关于医疗救助统一完整的数据和资料，加上其工作牵涉部门较多，与新农合或城镇医保相比医疗救助在试点探索中各地政策差异较大，因此未能在上述框架基础上建立更加完善的指标体系。相信随着医疗救助工作的不断推进，在以后的研究中将作进一步改进。

基金项目：中英城市社区卫生服务与贫困救助项目（UHPP）基金.

参考文献：

［1］ 李小华，董军. 医疗救助的内涵、特点与实质［J］.卫生经济研究，2005，(7):9-10

［2］ 吴任慰. 建构适合我国国情的新型医疗救助体制 ［J］. 南京医科大学学报(社会科学版). 2004，(3):31-34.

［3］ 王保真，李琦. 医疗救助在医疗保障体系中的地位和作用. ［J］.中国卫生经济. 2006，25(1):40-43

［4］ Kei kawabata, Ke xu, Guy carrin. Prevent impoverishment through protection against catastrophic health expenditure［R］. Geneva. Bulletion of the world health organization 2002，(8)［作者简介］练乐尧（1977－），男，江苏人，四川大学华西公共卫生学院博士研究生。

毛正中（1944－），男，重庆人，四川大学华西公共卫生学院卫生经济学教研室主任、教授、博士生导师。

［收稿日期］2007-09-21（责任编辑：黄晓梅）