我国卫生公平性现状评价和分析
摘要：探讨公平的内涵及卫生公平涉及领域。通过相关的文献及统计数据，结合现阶段卫生事业发展，对我国现阶段卫生领域的资源配置、卫生服务利用及卫生筹资的公平性进行评价，并基于政策角度进行对策分析与探讨。
关键词：公平 卫生公平 现状 评价 分析
公平，作为法律及社会学领域极其重要的概念，也越来越在公共卫生领域受到重视。2l世纪以来，卫生公平成为国际组织和各国政府追求的政策目标，并把消除健康不公平作为卫生改革与发展的重点目标。改革开放以来，，我国卫生事业发展迅速，但城乡发展不相协调、卫生资源布局不尽合理等问题仍然比较突出，卫生公平性问题日渐显现出来。卫生公平不仅是卫生领域的重大问题，也关系到我国和谐社会的构建。中央和各级政府均明确把提高卫生服务的公平性和可及性作为卫生发展战略之一。本文试通过相关的文献查阅、统计数据的对比、并结合我国现阶段卫生事业的发展实际，对我国卫生公平的现状进行评价，并基于政策角度进行对策分析与探讨。
一、公平及卫生公平涉及领域
1.何谓“公平”
何谓“公平”？柏拉图认为，公平“意味着一个人应当做他的能力使他所处的生活地位中的工作，而各守本分，各司其职。他所表达的是一种有关分配理想，一种建立在事实不平等基础之上却又力求保证个人利益的理想。公平，从本质上讲是关于社会成员之间利益进行合理调整的一种分配理念和由此而建立的分配机制，同时也包括在利益分配出现不合理时的相应补偿机制。从其现实性看，公平既是一种分配制度，又是一种分配理想；它必须以经济的发展为基础，以人类社会的文明与进步为价值导向，是人们美好愿望与现实差距之间的一种“协议”。因此可以说，公平是社会各种关系就利益问题成功合作（达成妥协）的产物，符合社会伦理“不损害他人利益”这一最基本原则。而卫生公平性正是人类面对卫生资源短缺所寻求的一种伦理解决方案，是人们对自身健康利益的一种社会关照。
2.卫生公平：伦理与现实的困惑
“公平性”是一个“价值”负荷很高的概念，对不同公平性概念进行选择时必然包含着“价值判断”。因此在资源有限的前提下，如何使卫生资源的分配更加公平常常使政策制定者处于两难的困境。很多理论上讨论的所谓公平也仅仅是从平均主义的理念出发，建立了“基本的卫生保健应当人人享有，超出基本的根据不同的需要，给予不同的对待”的伦理原则。但即使是这样，这一切也还只是停留在理论上，表达了人们对公平性的一种美好愿望，现实和实践与此相距甚远，同时也证明了理论本身的局限性。在卫生领域中，不管我们怎样宣传，或者用制度的优越性代替某种体制的不足，但是卫生资源分配与卫生服务的现状还没有充足的理由证明是合理的、公平的，是维护了大多数人利益的。在具体的医疗实践中，由于受到经济和社会道德、医疗行业风气的影响，公平性更是难以做到。公平不可能是超越社会、超越历史发展阶段的空洞理论或假设，伦理的结论始终是经济发展的产物，也是社会文明与进步的产物。
3.卫生公平主要理论探讨领域
卫生服务的公平性有着复杂的内涵，从学术探讨的领域来看，卫生公平主要涉及以下三个方面。
（1）卫生资源分配的公平性。按需要分配卫生人力资源（医务人员）、物力资源（机构设施）等。卫生服务资源的公平性会影响卫生服务利用的公平性。目前，卫生资源公平性的策略方法多借鉴社会经济公平性的评价方法，如Lorenz曲线和Gini系数、差别指数（index of dissimilarity ID）、集中指数（concentration index）等。
（2）卫生服务利用的公平性。一是卫生服务提供的公平性：即按需要提供卫生服务，包括横向公平性和纵向公平性，前者是指具有同样卫生服务需求的人可以得到相同的服务；后者是指卫生服务需求多的人比需求少的人应获得更多所需的卫生服务。2000年世界卫生工作报告中用反应性来衡量卫生服务提供的公平性。二是可及性的公平性：真正实现的卫生服务是否按需利用。可及性将卫生服务系统与服务人群联系在一起。
（3）卫生筹资的公平性。根据社会成员的支付能力筹措卫生服务经费。包括：横向公平，指具有同等支付能力的人应该对卫生服务提供同等的支付；纵向公平，指支付应当与支付能力呈正相关，即支付能力高的人多支付。支付能力的高低，以累进制（随着收入的增加支付占收入的比例增加）来衡量更为公平。
二、我国卫生公平性现状分析
卫生公平是一种理想状态，而卫生的不公平却是一个广泛存在的问题。在中国，基于经济发展、社会转型等诸多方面原因，不公平性在卫生资源分配、卫生服务利用及卫生筹资等领域都普遍存在。
1.我国卫生资源配置的公平性问题
由于经济和社会发展存在地区间的严重不平衡，造成各地区卫生资源长期存在着差异。总体来说，我国卫生资源主要集中在经济发达地区，尤其是集中在大城市、大医院，农村的卫生资源却极其有限。据卫生部提供的数据，目前全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院，城市地区每千人口拥有的医生和护士数远高于农村地区，城乡卫生人力资源配置差距很大；发达地区卫生资源过剩和落后地区卫生资源不足的局面并存。卫生资源配置存在条块分割和卫生资源配置的“倒三角”现象。
2.我国卫生服务利用的公平性问题
医疗服务的利用与医疗资源的配置密切相关。新医改实施以来，国家基本建立了覆盖全民的医疗保障体系，但医疗资源配置的不合理性造成卫生资源的短缺与卫生资源的浪费同时并存，医疗技术水平的差异形成民众趋高就医的趋势。现行医疗行业管理体制的弊端造成医疗机构“医药养医”的市场畸形发展模式及基本医疗卫生服务可及性的不足。（从社会的利益群体论卫生服务的公平性）。卫生资源利用的效益低下，浪费严重，资源的短缺与资源闲置并存，群众“看病难，看病贵”依然是焦点的社会问题。
3.我国卫生筹资的公平性问题
我国卫生筹资领域长期存在极端不公平现象。2000年WHO世界卫生报告中，中国卫生系统总体成就排名第132位；卫生系统整体效能排名第144位，卫生筹资公平性排在第188位。历年中国卫生统计年鉴显示，我国卫生总费用长期存在政府预算卫生支出畸低和居民个人现金卫生支出畸高的问题。2000年，政府预算卫生支出只占15.9%，而个人现金支出高达60%。另外卫生筹资在社会公平、区域公平和代际公平方面也存在问题。随着新农合政策的实施及新医改的推行，社会医保覆盖面逐步扩大，政府预算支出缓慢上升，个人现金支出有所下降。但2012年数据显示，个人现金支出依然接近35%，重大疾病的医疗费用所致的因病致贫及因病返贫的现像依然存在；95以上是公立医院，但90%的运行费依赖按项目收费；即使预防保健领域，一般以上的医疗费用也来源于服务收费。
三、卫生公平问题的分析与对策
新医改实施4年来，中国基本建立了覆盖城乡的医疗保障制度，基本药物制度，城乡大病救助制度等，大大缓解了中国9亿多农民的看病难、看病贵问题。但社会经济发展的长期不平衡性、医疗资源配置的不合理性、医疗机构运作的市场化以及基本医疗卫生服务资源的不足都为我国建立公正合理的医疗卫生服务体系提出了挑战。卫生服务的公平性也有赖于社会经济与社会文明的发展，但经济的发展并不必然伴随卫生公平的发展，实现卫生公平是一个长期的过程。因此，基于政策视角调整卫生资源配置，强化政府责任，深入推进医改，构建人人享有基本医疗卫生服务的医疗卫生保障体系，进而推进卫生公平的社会进程就显得尤为重要。
1.基于普及性原则，推进公平性卫生制度建设和政治框架设计
普及性原则（universalism）是相对于选择性原则（selectivity）而言的，是欧美社会福利理论政策的历史产物。其基本涵义涉及社会成本与社会福利、社会整合与社会参与功能，实质是政府有责任为所有公民提供全民性、非商业化和平等性福利服务，实现社会公平目标。我国的二元城乡体制，各种基于身份的的医保及养老待遇，都是基于选择性原则的遗留弊端。选择型原则常常面临着一种难以接受的谬论所带来的风险：卫生保健服务不是作为一种平等的工具，而是起到了增加社会不平等的作用，其结果是大多数人的健康恶化，仅有少数人能够受益。目前，中国卫生模式正处于结构转型过程之中，在深入推进医改过程中，基于普及性原则，以卫生公平为医改的重要议题，进行总体制度框架建设和卫生政策模式选择，进而推进人人享有基本医疗卫生服务的改革目标就显得尤为重要。
2.完善政府财政经费的补偿投入，优化卫生资源配置的结构
长期以来，我国卫生资源配置不合理问题和国家的财政及筹资政策有很大的关系。我国的分税制实施财权分治，导致地区财力的不平衡，进而导致地区之间的公共卫生服务发展水平极度不平衡。可以说，公共卫生财政体制和公共卫生转移制度的缺陷是造成我国公共卫生支出不公平的主要原因，不仅导致了地区间公共卫生投入的不平衡，而且进一步加剧了城乡卫生水平的差距。在国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》中，明确提出了在未来3年，各级政府共需新增卫生经费投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元，占近40%。在此过程中，应探索政府对公共卫生服务的“均等化”准确定位；逐步建立以需求为导向的平等可及的转移支付机制，重点关注农业人口比重较大的地区，优先支持公平性缺口较大的地区；尽早开发科学有效的财政资源分配工具等，进一步完善公共卫生的投入机制，优化卫生资源配置，进而促进卫生公平。
3.强化政府责任，促进基本医疗卫生服务的公平性
医疗卫生事业有其特殊性。基本医疗卫生服务具有公共产品的性质，坚持公共医疗卫生的公益性、促进公平公正，需要进一步强化政府的职责。但长期以来我国卫生投入配置不合理、监管不到位、基本卫生服务项目不明确、政府与公立医疗机构责权不明、转移支付体系不完善等制约因素并未得到真正改观的现实，使得医疗卫生服务的公平性广受诟病。明确政府职能和责任边界，政府的公共职责是公共财政支出确保基本公平和起点公平的基础。应确保疾病预防控制、健康教育、妇幼保健等专业公共卫生服务，以及基层医疗卫生服务网络为基础的公共卫生医疗服务体系的功能，强化政府的责任与投入，确保政府在公共卫生投入不缺位，以满足公平诉求；对于具有准公共产品性质的医疗卫生服务，政府应本着比较效率原则，明确界定公共支出范围，在认清医疗卫生行业市场化的边界，弥补市场的不足、完善法律法规实行有效监管的前提下，做到非基本医疗服务的供给去行政化，引入公平竞争机制培育更多的医疗服务供给主体，扩大医疗服务供给范围，形成相对完全的医疗服务市场，避免政府管医院的“越位”现象，以满足效率诉求。
4.完善社会医疗保障体系，健立一体化的医疗卫生保障体系
我国原有的医疗卫生体制一直是按照分别城乡、所有制和就业状况组织实施的，包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合等，这些分属不同部门管辖，可以说，整体的医保体系建设已经滞后于经济体制的改革与发展，不利于社会公平原则，直接影响到社会的和谐。健全医疗卫生服务体制医疗卫生服务体制建设，应当打破城乡、所有制等各种观念，把公平、合理放在首位，建立一个覆盖全社会、一体化的医疗卫生服务体制，为全社会提供公平、安全、方便、价廉的公共卫生服务，更好地促进和实现社会公平。
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