HPV33阳性与宫颈高级别病变的关系
[摘要] 目的 探讨人乳头状瘤病毒（HPV）33阳性与宫颈高级别病变的关系。 方法 回顾性分析2015年1月～2018年1月因宫颈初筛异常就诊于昆山市第二人民医院阴道镜门诊，行阴道镜下宫颈活检的380例患者的临床病例资料并进行统计分析，探讨HPV33阳性与宫颈高级别病变的关系。 结果 380例患者中，宫颈良性病变220例，单纯HPV33阳性者20例（9.1%）；低度鳞状上皮内病变患者92例，单纯HPV33阳性者12例（13.3%）；高度鳞状上皮内病变患者68例，单纯HPV33阳性患者20例（29.4%），随着宫颈病变程度的加重，HPV33感染的阳性率逐渐上升，差异有统计学意义（χ2 = 18.097，P = 0.000）。在单纯HPV33阳性患者中，随着宫颈病变程度的加重，液基薄层细胞检测异常的发生率逐渐增加，但差异无统计学意义（χ2 = 2.708，P = 0.258）。 结论 对于HPV33阳性的患者，或许应积极转诊阴道镜，采取积极有力的干预措施阻断病变进展为癌。
[关键词] 人乳头状瘤病毒；高度鳞状上皮内病变；低度鳞状上皮内病变；液基薄层细胞检测
[中图分类号] R739.65 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（c）-0084-04
[Abstract] Objective To study the correlation of high-risk human papillomavirus （HPV） subtype 33 positive and high-grade cervical lesions. Methods A total of 380 patients with cervical screening abnormalities， who received cervical biopsy in colposcopy clinic in the Second Hospital of Kunshan from January 2015 to January 2018 were collected and the relationship between HPV subtype 33 positive and high-grade cervical lesions were studied. Results All 380 women eolled in this study， a total of 220 cases was cervical benign lesions， 20 cases were single type HPV33 infection， a total of 92 cases was LSIL， 12 cases were single type HPV33 infection， a total of 68 cases was LSIL， 20 cases were single type HPV33 infection. The infection rates of single type HPV33 infection in different groups were 9.1%， 13.3%， 29.4%. With the aggravation of cervical lesions， infection rates of single type HPV 33 gradually increased， the difference was statistically significant （χ2 = 18.097， P = 0.000）. In patients of single type HPV 33 infection， the abnormality of TCT increased with the aggravation of cervical lesions， but the difference was not statistically significant （χ2 = 2.708， P = 0.258）. Conclusion Patients with single type HPV 33 infection maybe receive colposcopy as soon as possible， and powerful interventions should be taken to block the progression of cervical diseases to cancer.
[Key words] Human papillomavirus； High-grade intraepithelial lesion； Low-grade intraepithelial lesion； Thinprep cytologic test
宮颈癌在全世界女性恶性肿瘤中发病率居第二位，其发病过程是一个多因素、多基因长期连续作用的结果。以大规模人群为基础的流行病学研究发现，宫颈癌及癌前病变发生发展最主要的因素是高危型人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）的持续感染。HPV被确认为是引发宫颈癌和癌前病变的主要致病因子[1-2]。因此明确HPV感染的类型，及早和有针对性的处理HPV感染及其相关病变已经成为防治宫颈癌的关键。目前HPV16、18筛查阳性直接转诊阴道镜已经达成共识，在我们的临床工作中，发现HPV33属于发病率较高的亚型，因此本研究致力于研究HPV33感染与宫颈高级别病变的关系，以便更好地指导临床治疗，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年1月～2018年1月因宫颈初筛异常就诊于昆山市第二人民医院（以下简称“我院”）阴道镜门诊，行阴道镜直视下宫颈活检的患者的临床病例资料，共计380例。患者年龄19～65岁，平均（35.24±8.63）岁。所有患者筛查前3 d无性生活，未使用过阴道药物，宫颈完整，既往无宫颈手术史，无骨盆放射治疗史，无其他恶性肿瘤病史，排除妊娠患者，排除HPV混合感染患者，因纳入病例中其他型别的HPV感染过于分散，故未统计。随机选取的病例中单纯研究单一型HPV33感染与宫颈病变的关系。病情的诊治过程及标本的采集处理均经患者本人的知情同意，该研究经过我院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 液基细胞标本的采集及处理 采集标本使用液基薄层细胞检测（TCT）专门的宫颈刷插入宫颈管，单一方向旋转8圈，采取宫颈细胞样本，将采集器刷头置入装有保存液的标本瓶中（产品备案号：粤穗械备20150311号，广州市达诚医疗技术有限公司），送至医院病理科。由专职医师采用离心沉淀式薄层液基制片技术进行宫颈细胞学的检测。诊断标准采用TBS系统分类方法。
1.2.2 人乳头状瘤病毒DNA检测 在细胞学涂片采样后，采用HPV基因分型（23型）检测试剂盒（产品备案号：浙杭械备20140019号；产品批号：17080501；深圳亚能生物技术有限公司），采用PCR体外扩增与DNA反向点杂交相结合的DNA芯片技术检测HPV的型别。此试剂盒可检测出6种低危型别HPV（83、6、11、42、43、81），17种高危型别HPV（16、18、31、33、39、35、45、52、51、53、58、59、56、66、68、82、73）。此检测技术具有高度的灵敏度、准确性及特异性，可重复性好。
1.2.3 阴道镜下活检 采用电子数码阴道镜（深圳市金科威实业有限公司，产品批号：SLC-2000B），由在上海红房子医院进行过正规阴道镜培训的专职医生操作，对镜下碘不着色区的可疑病灶进行定位活检，对阴道镜检查不满意者，常规行宫颈管搔刮取样（endocervical curettage，ECC），所得标本均送病理检查。
1.2.4 病理诊断 以活检病理结果作为宫颈疾病诊断的金标准。由经验丰富的病理科医生根据世界卫生组织分类法诊断。根据世界卫生组织的最新诊断标准（2014版），把宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）更名为宫颈鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL），采用二级分类法将SIL分为低级别病变和高级别病变，低度鳞状上皮内病变（LSIL）相当于CINⅠ，HSIL相当于CINⅡ和CINⅢ。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单纯HPV33阳性在不同宫颈病变中的分布比较
380例患者中，宫颈良性病变220例，单纯HPV33阳性者20例（9.1%），LSIL患者92例，单纯HPV33阳性者12例（13.3%），HSIL患者68例，单纯HPV33阳性者20例（29.4%），HSIL中HPV33的阳性率最高，差异有统计学意义（χ2 = 18.097，P = 0.000）。组间比较显示LSIL跟宫颈良性病变的HPV33的阳性率差异无统计学意义（χ2 = 1.242，P = 0.265），LSIL与HSIL比较（χ2 = 6.200，P = 0.130），HSIL与宫颈良性病变比较（χ2 = 17.935，P = 0.000），HPV33的阳性率差异均有统计学意义。
2.2 HPV33阳性在不同级别细胞学诊断中的检测结果
细胞学异常主要指鳞状上皮细胞异常，其中无明确诊断意义的不典型鳞状上皮（ASCUS）所占的比例为95%，其他细胞学异常的例数极少。在宫颈良性病变中，20例单纯HPV33阳性的患者中，TCT正常者15例（75%），TCT≥ASCUS者5例（25%）；LSIL中，12例单纯HPV33阳性的患者中，TCT正常者7例（58.3%），TCT≥ASCUS者5例（41.7%）；HSIL中，单纯HPV33阳性的患者中，TCT正常者10例（50%），TCT≥ASCUS者10例（50%），但差异无统计学意义（χ2=2.708，P = 0.258），组间两两比较，在HPV33阳性的情况下，TCT异常导致宫颈病变的差异无统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
宫颈癌是世界范围内发病率较高的妇科恶性肿瘤，对女性患者的身体和心理健康影响巨大，其中大多数病例集中在发展中国家，占全球宫颈癌发病率的80%，据世界卫生组织报道，全球每年宫颈癌新发病例数约46万，中国每年新发病例约13万，占29.0%，约1/3，居首位[3]，并且發病越来越年轻化，发病率以每年2%～3%的速度递增[4-5]。
对宫颈癌前病变早期诊断及治疗可以使宫颈癌的死亡率及发病率显著下降，采取何种筛查方法以便早期诊断宫颈癌前病变显得非常重要。1974年Zur Hausen[6]首次指出HPV可通过性接触传播导致生殖道黏膜上皮的不典型增生，与宫颈恶性肿瘤有密切的关系，同一时期Walboomers、Bosch等[7-8]的研究也得出了相同的结论。国际癌症中心对HPV的研究也指出，HPV持续感染可导致宫颈癌，没有HPV持续感染的女性，发生宫颈癌的概率接近于零，可见高危型HPV的持续感染作为主要病因在宫颈癌的发生过程中发挥关键致癌功能[9-11]，因此HPV检测在宫颈癌的初级筛查中有着举足轻重的作用。
目前高危型HPV的检测已广泛应用到临床，成为宫颈癌初级筛查及CIN治疗后追踪随访的重要监测指标，HPV的优势在于它对宫颈高级别病变诊断的敏感性和特异性更高，比细胞学要高10%～15%，本课题HPV检测采用的是病毒DNA的分型检测，优点是可以确定HPV感染的型别，判断是否为多重感染。
国外研究报道[12-13]，HPV的人群普遍感染率约为10%，多数文献报道[14-17]，HPV感染类型最常见的为单一型感染，二重感染居第二位，三重及以上感染所见的例数较少，不同的HPV亚型引起宫颈癌变的危险性也有显著差异。因此本研究重点研究了在本医疗机构感染率较高的单一型HPV33亚型感染。
由于地理环境和社会区域存在不同，主要致病性HPV基因型也明显不同[18]。国际癌症研究协会指出最常见的前五位高危型HPV是16、18、45、31、33。CIN中感染频率最高的前5种HPV亚型为HPV16、18、58、52、33，可见HPV33在高危亚型中属于致病性强的亚型。目前多数研究认为，相比于HPV感染的数量多少，HPV的型别在导致宫颈病变方面起主导作用[19-20]。不同的HPV感染导致不同的疾病，型别不同，致病性不同，不是所有的高危型HPV感染均需要转诊阴道镜，也不是所有的高危型HPV感染均导致宫颈的高级别病变，比如HPV52以及HPV58阳性经研究报道多导致宫颈的良性或者低级别病变[16-17]，因此研究不同的HPV型别感染依旧有意义。本课题之所以研究HPV33阳性与宫颈高级别病变的关系，是因为我院为基层医院，担负着昆山地区宫颈癌普查的任务，根据对宫颈癌普查数据的分析，发现除了HPV16以及HPV18之外，HPV33阳性患者的例数较多，经过本研究发现，380例入选患者中，宫颈良性病变220例，单纯HPV33阳性者20例（9.1%），LSIL患者92例，单纯HPV33阳性者12例（13.3%），HSIL患者68例，单纯HPV33阳性患者20例（29.4%），随着宫颈病变程度的加重，HPV33感染的阳性率逐渐上升，差异有统计学意义（χ2 = 18.097，P = 0.000），可见HPV33阳性与宫颈高级别病变关系密切，与杨英捷、Clifford等[21-22]等的研究结论有相似之处。至于HPV33为什么有促进宫颈病变进展的潜力，可能原因还是与种系有关；有研究证实[23]，HPV33与HPV16关系紧密，为HPV16相关亚型，属于同一种系。众所周知，HPV16与宫颈鳞癌关系紧密，是宫颈癌最常见的高危致病亚型，在宫颈癌中感染率为40%～60%[24]。HPV16阳性需直接转诊阴道镜，通过本研究发现，HPV33与宫颈高级别病变关系密切，对于HPV33阳性感染，需引起重视。本研究还发现，在HPV33阳性的患者中，TCT异常的概率也随着宫颈病变的严重程度增加而升高，但差异无统计学意义，由此说明HPV的敏感性高于TCT。来自欧洲及北美的研究发现[25-26]，HPV DNA检测对宫颈高级别病变的敏感性可高达96%，而宫颈细胞学的敏感性仅为53%。因此把HPV检测作为宫颈癌初级筛查的方法已经达成共识。本研究中TCT异常在不同宫颈病变中的差异性表达无统计学意义，分析其原因，考虑在基层医院，就诊的人群可能大多数为健康普查患者，TCT异常主要表现为ASCUS。已有大量的研究证实，ASCUS可能仅为细胞的炎性反应性改变，细胞学提示ASCUS是否转诊阴道镜检查取决于HPV，HPV起到分流的作用，表现为若HPV阴性，TCT提示ASCUS，可定期行细胞学检查（间隔3～6个月），本研究结果也间接验证了这种随访处理的可行性。本研究的局限性在于样本量相对不足，数据资料代表性有限，具有一定的局限性，相关研究结果有待于采取更严谨的流行病学方法设计后进行深入研究加以印证。
由HPV感染发展为子宫颈癌，是一个漫长的过程，通常为HPV感染→低度CIN→高度CIN→子宫颈浸润癌，有报道称由CIN进展为宫颈浸润癌至少需要8～12年的时间[27]，为子宫颈癌的提前诊治提供了充足的时间。在CIN阶段对宫颈病变进行及时处理可以阻断病情进展，阻断宫颈癌的发生。
综上所述，本研究认为HPV33阳性与宫颈高级别病变关系紧密，对于临床上遇到HPV33阳性的患者，应引起重视，或许应积极转诊阴道镜，及早发现宫颈病变，尽早诊治，避免漏诊。
[参考文献]
[1] Steben M，Duarte-Franco E. Human papilloma virus infection： epidemiology and pathophysiology [J]. Gynecologic Oncology，2007，107（2 Suppl 1）：2-5.
[2] Fujii T，Saito M，Iwata T，et al. Ancillary testing of liquid-based cytology specimens for identification of patients at high risk of cervical cancer [J]. Virchows Arch，2008，453（6）：545-555.
[3] Pankin DM，Pisani P，Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of 25 major cancers in 1990 [J]. Int J Cancer，1999，80（6）：827-841.
[4] Vidart Aragón JA. New strategies for secondary prevention of cervical cancer [J]. An R Acad Nac Med（Madr），2012， 129（1）：137-146.
[5] Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin Number131：screening for cervical cancer [J]. Obstet Gynecol，2012，120（5）：1222-1238.
[6] Zur Hausen H，Meinhof W，Scheiber W，et al. Attempts to detect virus-secific DNA in humantumors.1Nucleic acid hybirdizations with complementary RNA of human wart virus [J]. Int J Cancer，1974，13（5）：650-656.
[7] Walboomers JM，Jacobs MV，Manos MM，et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide [J]. J Pathol，1999，189（1）：12-19.
[8] Bosch FX，Manos MM，Munoz N，et al. Prevalence of Human Papillomavirus in cervical cancer： a Word Perspective [J]. J National Cancer Inst，1995，87（11）：796-802.
[9] Chen W，Zheng R，Zhang S，et al. The incidences and mortalities of major cancers in China 2009 [J]. Chin J Cancer，2013，32（3）：106-112.
[10] 吳冬梅，郑怡真，刘倩，等.高级别宫颈上皮内瘤变中医证型分布及其与高危型HPV负荷量关系的研究[J].光明中医，2012，27（3）：489-491.
[11] 贾万钧，曹学全，甘梅富，等.宫颈病变中凋亡调控基因TRAIL及Caspase-3表达与HPV感染的相关性研究[J].中华医院感染学杂志，2011，21（22）：4677-4679.
[12] Ting J，Kruzikas DT，Smith JS，et al. A global review of age-specific and prevalence of cervical lesions [J]. Int J Gynecol Cancer，2010，20（7）：1244-1249.
[13] Louvanto K，Rintala MA，Syrjnen KJ，et al.Genotype-specific persistence of genital human papillomavirus（HPV）infections in women followed for 6 years in the Finnish Family HPV Study [J]. J Infect Dis，2010，202（3）：436.
[14] 甘钊杏，黄佩芬，陈莲芳，等.高危型HPV感染与宫颈癌前病变及宫颈癌的研究[J].中国当代医药，2013，20（9）：54-55.
[15] 施丽娜.高危型HPV检测联合TCT在宫颈癌筛查中的应用价值[J].中国妇幼保健，2010.25（6）：840-842.
[16] 张宏鹏.杨贷平.宫颈癌及癌前病变患者高危型HPV感染情况分析[J].国际检验医学杂志，2016，37（7）：119-120.
[17] 张倩，胡尚英，冯瑞梅，等.高危型人乳头状瘤病毒感染变化与宫颈癌及癌前病变发病风险的15年瞻队列随访研究[J].中华肿瘤杂志，2016，38（10）：328-330.
[18] Alemany L，de Sanjosé S，Tous S，et al. Time trends of human papillomavirus types in invasive cervical cancer from 1940 to 2007 [J]. Int J Cancer，2014，135（1）：88-95.
[19] Song SH，Lee JK，Oh MJ，et al. Persistent HPV infection after conization in patients with negative margins [J]. Gynecol Oncol，2006，101（3）：418-422.
[20] Serrano B，Alemany L，Ruiz PA，et al. Potential impact of a 9-valent HPV vaccine in HPV-related cervical disease in 4 emerging countries（Brazil，Mexico，India and China [J]. Cancer Epidemiol，2014，38（6）：748-749
[21] 楊英捷，赵健，李雪倩，等.人乳头状瘤病毒不同亚型感染与宫颈病变的相关性[J].中国妇产科临床杂志，2006， 7（4）：253-256.
[22] Clifford GM，Smith JS，Plummer M，et al. Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide ：a meta-analysis [J]. Br J Cancer，2003，88（1）：63-73.
[23] 乌兰娜，吴瑞芳，周艳秋，等.人乳头状瘤病毒基因亚型与宫颈病变的关系[J].中国妇产科临床杂志，2005，6（5）：346-350.
[24] 陶萍萍，卞美璐，欧华，等.导流杂交基因芯片技术在人乳头状瘤病毒检测中应用的研究[J]中华妇产科杂志，2006，41（1）：43-47.
[25] Harris SL，Thorne LB，Seaman WT. Association of P16 overexpression with improved outcomes in young patients with squamous cell cancers of the oral tongue [J]. Head Neck，2011，33（11）：1622-1627.
[26] Cuzick J，Clave C，Petry CH，et al. Overview of the European and north American studies on HPV testing in primary cervical screening [J]. Int J Cancer，2006，119（5）：1095-1101.
[27] 曹泽毅，沈铿，马彦彦，等.中华妇产科学（临床版）[M].北京：人民卫生出版社，2010：569，578-581.