宫颈上皮内瘤变的筛查和诊疗的研究进展
【摘要】 CIN早期筛查是防治宫颈癌的关键，常用方法有肉眼检查HPV-DNA检测、细胞学检查及阴道镜检查等。目前，对CIN诊断的标准主要从组织病理学进行，该病的治疗上需采用个体化原则，无论采取任何治疗措施，术后的随访都是十分必要的。
【关键词】 宫颈上皮内瘤变； 筛查； 诊疗
中图分类号 R737.33 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）17-0157-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.17.090
宫颈上皮内瘤变（CIN）是宫颈癌癌前病变的存在形式，与宫颈癌的发病密切相关。研究表明，由CIN发展到宫颈癌大约需要10年左右的时间[1]，所以，对于CIN的早期筛查、早诊断、早治疗有助于宫颈癌的预防。目前，临床对CIN的筛查手段主要有通过肉眼检查、人乳头病毒-DNA（HPV-DNA）检测、细胞学检查等，及时、早期筛查出CIN的是临床做出正确诊疗的依据[2]。现对近年来CIN的筛查及诊断、治疗方面进行综述如下。
1 CIN的筛查
1.1 肉眼检查
目前，临床主要采用醋酸染色肉眼检查（VlA）及碘染色肉眼检查（VILI）两种方法进行。VlA是一种采用3%～5%的醋酸对宫颈上皮进行染色后直接观察其反应的方法，运用该法可以根据宫颈上醋酸白色上皮的厚度、轮廓、镶嵌与否以及消失的快慢进行初步诊断[3]。VILI采用5%的卢戈碘进行染色的方法，在宫颈上皮涂上碘后，正常宫颈显示褐色，病变区呈现黄绿色，临床可以根据病变区颜色的深浅、范围及其与鳞柱交界的距离等进行初步诊断[4]。虽然上述方法仅靠肉眼观察，存在不确定性，但是这些方法价廉、迅速、易于掌握，在医疗技术相对落后的地区不失为很好的筛查方法。
1.2 人乳头病毒-DNA（HPV-DNA）检测
流行病学证实，CIN的发病与HPV感染密切相关，尤其是对那些处于持续感染状态的女性[5]。研究表明，随着宫颈病变严重程度的进一步恶化，高危型HPV的感染率也逐渐提高，其中，高危型HPV16、HPV18与CIN发病最为密切，另外，HPV的负荷量与CIN的分级亦具有相关性[6]。因此，临床HPV-DNA检测对于CIN筛查意义重大。目前，临床主要采用杂交捕获法对HPV-DNA进行检测，该法敏感度高，但是特异性却略低[7]。经临床实践发现，HPV-DNA检测与细胞学检查联合进行是用于CIN筛查最好的方法[8]。
1.3 细胞学检查
当前，在基层医疗机构人们仍采用传统制片法和巴氏诊断系统进行细胞学检查，虽然上述方法具有一定的敏感性和特异性，但是，对于巴氏诊断系统来说，其分级范围过宽，且没有专一对应于组织病理学的术语[9]，因此，临床指导意义不大。液基薄层细胞学检查（TCT）是继巴氏之后的出现宫颈癌筛查新方法，具有分布均匀、集中、不易重叠、细胞颜色鲜艳、背景清晰、杂质少等优点[10]，且该项技术稳定可靠，弥补了传统细胞学检查方法的不足。近年来，伴随着计算机技术的不断进步，TCT技术与雅图制备技术相结合，大大提高了低度以上宫颈病变的诊断率。
1.4 阴道镜检查
光学阴道镜是一种最早出现的介于肉眼和低倍显微镜之间的、放大倍数在6～40倍的内窥镜[11]。随着医疗技术的不断进步，电子阴道镜的出现提高了对宫颈病变部位观察的准确性和快捷性，相比光学阴道镜而言，电子阴道镜可将宫颈及阴道黏膜放大10～40倍[12]，能够将宫颈表面颜色、边界、血管以及肉眼看不见的一些亚临床病变结构清晰地显现出来。有研究报道，采用阴道镜可将提高诊断宫颈病变的敏感性，且与病理诊断的符合率相一致[13]。有研究表明，阴道镜与病理活检相结合是目前临床诊断宫颈病变的较好方法[14]。然而，由于阴道镜取材有限，且对宫颈管内的病变无法触及，容易造成漏诊，故需结合宫颈管搔刮术或宫颈环形电切术进行诊断。
2 CIN的诊断
由于CIN患者的临床症状不甚明显，因此，需要借助多种诊断方法，但CIN最后确诊和级别的划分却有赖于活组织病理检查。
2.1 宫颈活检
传统的宫颈活检不能难以准确钳取病变部位，阴道镜下宫颈病变部位明确，可采取多点活检[15]，且阳性率增高。所以，在设备比较齐全的医院，传统的活检方法已被阴道镜下活检取代。
2.2 宫颈管搔刮术（ECC）
当出现下列临床指征时可以采用ECC：（1）TCT筛查结果显示出现非典型腺细胞（AGC）；（2）阴道镜下结果不满意；（3）CIN病灶延伸到宫颈管内；（4）操作者不专业[16]。
2.3 宫颈环形电切术（LEEP）
LEEP是一种采用超高频电波刀、通过金属丝传导高频电流、组织吸收热量后、在阴道镜下快速切割组织的方法。采用该法病灶的切除深度为15 mm，且不影响切出组织及其切口边缘的组织特征[17]。采用LFFP诊断方法的适应证为：（1）TCT检查或阴道镜检查显示未见明显增生；（2）患者CINⅠ且不能定期随访者；（3）CINⅢ患者年龄较小且要求保留生育功能者；（4）对阴道镜检查不满意并且采用TCT检查显示异常者；（5）CIN病灶延伸到宫颈管内，且经活检不能确定病变性质；（6）阴道镜下患者宫颈病灶不能清晰暴露，活检困难者[18]。
2.4 冷刀锥切术（CKC）
目前，采用的宫颈锥切术是CKC切除[19]，该法与LFFP相比，尽管出血量、并发症较多且手术、住院、术后恢复时间均较长，然而CKC切除的组织较大，且组织切缘没有热损伤，对于术后的病理判断不产生影响。随着阴道镜在临床的逐步开展，凭着其操作简单、经济、手术时间较短、出血量少、患者创伤小且术后并发症少的优点，使得临床CKC用于诊断的次数大大减少。然而，对于宫颈原位癌的患者来说，该病具有多中心性，阴道镜取材受限，易造成漏诊，因此，阴道镜并不能完全代替CKC。CKC在诊断方面的应用的指征为：（1）宫颈病变为等级为CINⅢ级；（2）患者为宫颈原位鳞癌；（3）患者为宫颈原位腺癌；（4）患者为Ⅰa期宫颈癌[20]。
3 CIN的治疗
3.1 CINⅠ的治疗
研究表明，CINⅠ是一种不稳定状态，大约有60%左右的患者可以自行消退，另有少部分患者可能发展为高级别的病变[21]。因此，对于随访条件良好的患者，可以定期观察，对其采用阴道镜追踪及TCT检查，当然也可进行物理治疗如激光、超声聚焦等治疗。若患者随诊条件不能具备，对于行阴道镜检查结果满意的患者可行LFFP，采用LFFP法手术时间短、出血少、住院时间短、费用较低且术后并发症较少，该法可以在门诊进行诊断和治疗，但是该法会造成标本边缘的热损伤从而影响病理诊断结果。有专家认为，行LFFP时可在病变部位点龙胆紫，这样可以提高CIN的诊断[22]，因此，LEEP是目前采用的最佳治疗方法。
3.2 CINⅡ的治疗
由于CINⅡ是一种很不稳定的病变，严重者可发展为CINⅢ或产生癌变，对于伴有高危型HPV-DNA患者持续感染率明显高于CINⅠ患者，对阴道镜检查不满意的患者，需要采用宫颈切除进行治疗[23]。
3.3 CINⅢ的治疗
CINⅢ包括重度不典型增生和原位癌。传统医疗认为，对于无生育要求者可行子宫切除术进行治疗[24]。现代研究表明，不在万不得已情况下不易行子宫切除术，该法属过度医疗，应首推宫颈CKC进行治疗。CKC法可保留女性生殖器的完整，节约资源、手术创伤较小。当然，对于年龄较大、无生育需求且随访条件较差的患者，可选择子宫切除术进行治疗。对于有生育要求的CINⅢ且具备随访条件的患者可LEEP进行治疗，该法是较理想的治疗方法。然而，由于CINⅢ及早期宫颈癌病变为多中心性病变，阴道镜取材受限，对于宫颈管内病变容易漏诊，因此，对于切缘有CINⅢ残留病灶、年龄较大且无生育需求的患者，宜进一步处理，可进行子宫全切除或更大范围的术式。专家认为，CKC切除宽度应在病灶外5 mm，切除高度可延伸进入宫颈管20～25 mm，进行CKC锥切时要将宫颈转化区一并切除[25]。当然对于CKC切除后的结果，还需进行定期随访，防止复发、及早治疗。
3.4 妊娠期合并CIN的治疗
妊娠期患者胜利的改变，导致雌激素过多，使基底细胞出现不典型增生，该增生类似原位癌病变，也容易感染病毒，妊娠合并CIN常与HPV感染有关[26]。研究发现，对于妊娠期CINⅡ以及CINⅢ的患者发展为浸润癌的风险较小，大部分患者产褥期病变可自行消退，且产后随访过程中未发现病变进展，另外，在妊娠期不适宜手术恐有大出血及流产风险，因此建议对妊娠期合并CIN患者观察并进行产后随访，对于妊娠期不能排除浸润性癌的患者可采用诊断性宫颈CKC进行治疗。
4 随访
对于行CIN治疗的患者，治疗后的随访是必须进行的，尤其是那些治疗后2年内的患者尤为重要，因为大多病例在此阶段复发[27]。因此，临床建议对CIN患者治疗后，第1年要每3个月进行1次细胞学或HPV检测，对于全部涂片正常的患者，需要每半年检查1次，对于检查出现异常的患者，需进行阴道镜检查。当然，若CIN患者治疗后在1年内细胞学正常，至少也要进行1～2次的阴道镜检查。
综上所述，临床对于CIN的筛查是使宫颈癌发病率降低的最有效的方法，对于预防和控制宫颈癌前病变的发生意义重大。另外，临床对于CIN患者应采取个体化治疗原则，参照不同分级、病变范围不同、年龄差异、健康状况不同、生育愿望不同及医疗技术水平差异等因素对其进行治疗，尽可能避免治疗不足或过度医疗。然而，无论采取任何治疗措施，术后的随访都是十分必要的。
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