液基薄层细胞学、电子阴道镜和宫颈环形电切术在宫颈上皮内瘤变中的临床应用
【摘要】 目的：探讨液基薄层细胞学、电子阴道镜和宫颈环形电切术在子宫颈上皮内瘤病变诊断治疗中的临床应用价值。方法：回顾性分析2011年本院收治的经液基薄层细胞学与电子阴道镜宫颈病理活检确诊的106例宫颈上皮内瘤变患者的临床资料，其中103例患者行宫颈环形电切术（LEEP），3例CIN-Ⅲ级于LEEP术后追加筋膜外子宫全切除术，术后标本行病理学检查，比较分析TCT、阴道镜活检与LEEP术后病理结果的差异。结果：TCT与阴道镜活检结果符合率LSIL为81.25%，HSIL为89.66%。阴道镜下活检、病理与LEEP术后标本CIN-Ⅰ的符合率为59.18%，CIN-Ⅱ的符合率为79.31%，CIN-Ⅲ的符合率为82.14%，总体负荷率70.75%。结论：TCT与阴道镜下病理活检筛查上皮内瘤变主要方法、宫颈环形电切术是治疗CIN的有效技术，同时具有一定的诊断价值，对于临床减少宫颈上皮内瘤变漏诊、误诊率有一定价值。
【关键词】 宫颈上皮内瘤变； 液基薄层细胞学； 电子阴道镜； 宫颈环形电切术
The Clinical Application of TCT，Colposcopy and LEEP in Cerical Intraepithelial Neoplasia/MEI Fang.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：072-075
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of TCT，colposcopic biopsies and LEEP in diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia.Method：The clinical data of 106 patients with cerical intraepithelial neoplasia diagnosed with TCT and colposcopic biopsy in our hospital from January 2011 to December 2011 were retrospectively analyzed.All patients were treated with LEEP.Three cases of them with CIN-Ⅲ received extra fascial hysterectomy resection besides LEEP.The postoperative specimens were detected pathological examination.The difference and consistence rates of the results of TCT，colposcopic multiple biopsies and LEEP were compared.Result：The coincidence rate of TCT and colposcopy biopsy results was LSIL 81.25%，HSIL 89.66%，respectively.The overall consistence rate of pathology between colposcopic multiple biopsies and post-LEEP was 70.75%，and those of CIN-Ⅰ，CIN-Ⅱ and CIN-Ⅲ were 59.18%，79.31%，82.14%，respectively （P<0.05）.Conclusion：TCT and the colposcopic directed biopsy are the major monitoring way in cervical cancer and high-grade CIN.LEEP is an effective method of diagnosis and treatment of CIN and it could reduce the rate of misdiagnosis and missed diagnosis.
【Key words】 Cervical intraepithelial neoplasia； Thinprep cytological test； Electronic colposcopy； Loop electrosurgical excision procedure
First-author’s address：Jiangsu Shengze Hospital of Wujiang District in Suzhou City，Wujiang 215228，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.026
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，严重危害广大妇女的健康，宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是一组与宫颈癌密切相关的癌前疾病，从CIN发展为宫颈浸润癌大约需要经过8～10年的时间，按照宫颈上皮细胞异型增生的程度及宫颈受累范围，CIN分为CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ和CIN-Ⅲ级，其中高级别上皮内瘤变是CIN向浸润性宫颈癌的关键阶段。宫颈癌是目前妇科肿瘤里最能够早期诊断、早期发现且有效治疗的疾病，宫颈筛查和检查治疗在宫颈癌的三级预防具有重要的地位。本文选取2011年本院收治的经宫液基薄层细胞学检查（Thinprep Cytological Test，TCT）与阴道镜宫颈病理活检确诊的106例宫颈上皮内瘤变患者，比较TCT与阴道镜下宫颈活检结果与宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）后病理检查结果的差异，评价液基细胞学、阴道镜活检联合LEEP术诊治宫颈上皮內瘤变的临床价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年在本院妇产科就诊的采用液基薄层细胞学检查（TCT）与阴道镜多点活检的181例宫颈病变患者，两种检查方法同时诊断为上皮内瘤变的106例患者行LEEP术治疗。患者年龄20～72岁，平均（45.66±8.48）岁；已婚169例，未婚12例；患者临床症状：无症状者59例（32.60%）、接触性阴道出血89例（49.17%）、出现白带增多29例（16.02%）、阴道不规则出血9例（4.97%）；妇科查体：宫颈光滑患者15例（8.29%）、轻度宫颈糜烂患者56例（30.94%）、中度宫颈糜烂患者65例（35.91%）、重度宫颈糜烂患者45例（24.86%）。
1.2 诊断方法 全部患者经液基薄层细胞学检查（TCT），阴道镜检查行宫颈多点活检并进行宫颈管搔刮术，活检组织均送组织病理学检查。液基细胞学的诊断标准釆用TBS（the Besthesda system）分类法：（1）未见上皮病变或恶性病变（NILM，no epithelial lesion and malignant lesion）；（2）意义不明确的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US，atypical squamous cells）；（3）意义不明的不典型腺上皮细胞（AGC，atypical glandular cells，包括宫颈管内膜细胞、腺细胞、子宫内膜细胞）；（4）不排除高度鳞状上皮内病变（HSIL）的非典型鳞状上皮细胞（ASC-H，atypical squamous cells can’ t exclude high-grade lesion）；（5）低级别鳞状上皮内瘤变（LSIL，low squamous intraepithelial lesion，包括人乳头瘤病毒感染、轻度的非典型增生及CIN-Ⅰ；（6）高级别鳞状上皮瘤变（HSIL，high squamous intraepithelial lesion，包括中度及重度非典型增生、原位癌或者CIN-Ⅱ、CIN-Ⅲ）。为了方便统计，细胞学结果为正常或者炎症的判定为阴性，查见少量非典型细胞、ASC-US及以上者为异常。阴道镜活检常规在转化区的3、6、9、12点钳取宫颈组织，对于可疑病变的区域用活检钳取含有足够子宫颈上皮的组织，在取含有溃疡部位的活检时，同时包括溃疡部位周围的异常上皮组织，对于检查不满意的患者应行颈管搔刮（ECC）搔刮下的组织送病理科检查。
1.3 治疗方法 治疗方法根据患者年龄、病变范围及生育要求采用LEEP术及筋膜外子宫全切除术治疗，阴道镜下活检病理结果为CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ和CIN-Ⅲ的患者，103例患者明确诊断为CIN后采用宫颈环形电切术；3例CIN-Ⅲ患者LEEP术后发现病变范围较为广泛、且患者年龄偏大无生育要求，予追加筋膜外子宫全切除术。手术于月经干净后3～7 d进行，术前完善白带常规、血常规、凝血功能、心电图等常规检查。LEEP术治疗指征包括CIN-Ⅱ级以上患者者及持续CIN-Ⅰ级内膜搔刮术阳性（异常细胞）、阴道镜检查行宫颈多点活检检查不满意或不确定以及除外宫颈浸润癌，CIN-Ⅰ级患者（随访2年阳性）以及C1N-Ⅰ级患者随访不方便人员（年龄偏大、行动不便）。手术取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，置入窥器暴露宫颈，再用碘伏棉球消毒阴道和子宫颈部，使用利多卡因局部麻醉宫颈手术部位，LEEP术操作过程中创面如出现活动性出血采用球形电极凝固止血，并填塞含血凝酶纱布压迫止血，24 h后取出，LEEP术后标本送病理科检查，术后1个月返院复诊。
1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件包对数据处理，液基细胞与阴道镜下活检诊断符合率的比较、阴道镜活检与LEEP术后诊断符合率的比较均 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 液基细胞检查与阴道镜下活检病理结果的比较 106例患者经TCT和电子阴道镜检查同时诊断为CIN，总体一致率是58.56%（106/181），液基细胞检查结果为炎症的符合率为61.29% （19/31）；液基细胞检查结果为少量非典型细胞的符合率为41.67%（5/12）；结果为ASC-US的符合率为59.65%（34/57）；结果为AGC的符合率为80.00%（4/5）；结果为ASC-H的阳性符合率为73.33%（11/15）；结果为LSIL的阳性符合率为81.25%（26/32）；结果为HSIL的阳性符合率为89.66%（26/29）。两种诊断方法的不符合例数：慢性炎症12例，TCT结果为少量非典型细胞至HSIL不符合例数共有44例，见表1。
2.2 阴道镜活检及LEEP术后组织病理学结果的比较 经阴道镜活检诊断为宫颈上皮内瘤变的106例患者行LEEP术诊疗，术后标本病理结果与阴道镜活检结果比较，阴道镜下活检病理结果为CIN-Ⅰ者49例，LEEP术后病理结果为CIN-Ⅰ者29例、CIN-Ⅱ者7例、CIN-Ⅲ者l3例，术前术后病理符合率为59.18%（29/49）。LEEP术前活检病理结果为CIN-Ⅱ者29例，术后病理结果为CIN-Ⅰ者2例、CIN-Ⅱ者23例、CIN-Ⅲ者3例、宫颈原位癌1例，术前术后病理符合率为79.31%（23/29）。LEEP术前活检病理结果为CIN-Ⅲ者28例，术后病理结果为CIN-Ⅰ者1例、CIN-Ⅱ者3例、CIN-Ⅲ者23例、宫颈原位癌1例，术前术后病理符合率为82.14%（23/28），总体负荷率70.75%（75/106），见表2。
3 讨论
宫颈癌的发生是一个由多因素、多基因共同作用的结果，人乳头瘤病毒感染、不良性行为、长期使用口服避孕药及宫颈慢性疾病都是宫颈癌的高危因素[1]。宫颈癌的发病存在一个较长并且可以逆转的癌前病变期，即宫颈上皮内瘤样变，CIN的转归包括逆转或消退、瘤变稳定持续、发展成为更高级别的CIN进而发展为宫颈癌，CIN的级别越高，其消退和逆转的机会越小。从宫颈上皮内瘤变演变成宫颈癌以及浸润性宫颈癌的过程大约需要8～10年。针对宫颈癌的好发人群、危险人群的早期预防、早期诊疗具有重要的临床意义和社会意义[2]。
最近30年来，临床诊疗过程中CIN的检测出率得到了很大的提高，对于宫颈病变的细胞学检查、阴道镜检查及宫颈活检病理学检查三阶梯诊断流程得到了国内外妇科专家一致认同。液基薄层细胞学技术（TCT）应用机械、气动与流体力学方法，选择性地清除阻碍视线的血液、黏液和炎症细胞，制成细胞分散的薄层样本，使得形态异常的异型增生细胞清晰的显示出来，有效地提高了临床对宫颈癌及其癌前病变的检出率[3-4]。本文结果中，TCT对ASC-US的诊断符合率为59.65%，AGC的诊符合率为80.00%，ASC-H的诊断符合率为73.33%，LSIL的诊断符合率为81.25%，HSIL的阳性符合率为89.66%。从本文的结果来看，随着宫颈上皮异型增生严重程度的增加，TCT和病理活检结果的一致性逐渐提高，对于HSIL及病变的符合率显著增加， TCT对高级别上皮内瘤变与原位癌有较高的诊断价值。
阴道镜主要用于宫颈表浅病变以及临床无明显症状、体征的早期宫颈癌诊断，电子阴道镜可将难以观察的病变结构清晰地显示，通过使用醋酸试验技术，使得宫颈病变部位的细微结构、变异血管与异常转化区清楚地显示，并在阴道镜下准确的选择可疑部位做活检，从而提高了活检的阳性率和诊断的准确率[5-7]。电子阴道镜对检查过程所见到的可疑部位进行动态摄视频影及点片，并将视频与照片刻盘保存，有利于对患者进行定期随访、对照，系统地了解患者病变的进展与和转归[8-9]。本文结果中，TCT检查结果为炎症的12例患者阴道镜检查诊断为CIN-Ⅰ者8例、CIN-Ⅱ者3例、CIN-Ⅲ者1例。5例TCT检查结果为少量非典型细胞的患者阴道镜检查诊断为CIN-Ⅰ者2例、CIN-Ⅱ者1例、CIN-Ⅲ者2例。34例TCT检查结果为ASC-US患者行阴道镜检查发现CIN-Ⅰ者20例、CIN-Ⅱ者8例、CIN-Ⅲ者6例。阴道镜可明显提高宫颈癌前病变的诊断准确率。此外，本文中，有2例经电子阴道镜活检结果为Ⅱ、Ⅲ级上皮内瘤变的患者，LEEP术后标本病理检查为原位癌，可见阴道镜检查也存在着一定得漏诊及误诊。
LEEP术是目前治疗宫颈病变的一种常用方法，LEEP术兼有诊断与治疗的作用，术后并发症少[10-12]。阴道镜检查活检过去曾被认为是诊断CIN的“金标准”。近年来，LEEP技术在临床的广泛使用，电子阴道镜检查的局限性引起了广大临床妇科医生的重视，对电子阴道镜检查的临床价值有了新的认识[13-14]。从本研究结果显示，TCT、阴道镜下多点活检与LEEP术后活检的病理结果存在CIN级别判断的差异与宫颈癌漏诊。TCT和阴道镜下活检多限于宫颈病变表浅部位，对于宫颈黏膜深部、宫颈腺体是否受累以及受累程度的判断存在一定的局限性。另外，CIN是一种多中心起源的疾病，以上因素使得此类检查方法造成对CIN级别判断与实际病变的差异，还会造成宫颈癌的漏诊机会[15]。本研究中，LEEP术与子宫全切除术后的病理检查结果显示，CINⅡ、Ⅲ级患者分别升高4例、11例。并且发现2例阴道镜漏诊的宫颈原位癌患者，从术后病理检查结果来看，LEEP术对TCT、阴道镜活检对部分CIN级别判断过低、早期宫颈癌的误诊具有一定程度的补救作用。临床开展LEEP术并不能作为一种诊断宫颈上皮内瘤变的基本手段，对于TCT、阴道镜活检结果为CIN-Ⅱ级以上的患者行LEEP治疗可发现高级别上皮内瘤变与早期宫颈癌，对宫颈癌的防治起到了积极的作用。
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（收稿日期：2014-07-14） （本文编辑：欧丽）